剖宫产术后再次妊娠分娩方式的分析

天津市静海县医院 （301600）韩永霞

近年来，由于多种原因剖宫产率不断上升[1]，但并没有降低围产儿的死亡率，相反，由此引起的母婴并发症的报道却日渐增多。如何降低过高的剖宫产率已引起专家的普遍关注。在剖宫产手术指征中，前次剖宫产史是重要的一项因素，愈来愈多的前次剖宫产瘢痕子宫在剖宫产指征中占有较大比例，成为产科新的高危因素。因此，剖宫产术后再次妊娠如何恰当选择分娩方式，将直接影响剖宫产率的高低。本文对2005年1月～2010年1月收治的280例剖宫产再次妊娠妇女的临床资料进行了回顾分析，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 年龄25～41岁，孕次2～5次，产次2～5次，孕周33～41周，再次妊娠距前次手术时间3～12年，前次手术为子宫下段横切口者144例，宫体‘⊥’切口者3例，有两次剖宫产手术5例，术后无感染。

1.2 研究方法 对280例剖宫产术后再次妊娠的分娩方式、分娩结局及母婴并发症进行分析，同时随机抽取同期首次剖宫产224例与再次剖宫产组进行对照，随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩56例与剖宫产术后阴道分娩组56例进行对照。

1.3 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 剖宫产术后再次妊娠的分娩方式 试产56例，阴道分娩47例，成功率84%。9例失败，原因：3例胎儿窘迫，2例继发性宫缩乏力，3例相对头盆不称，1例先兆子宫破裂。224例直接行剖宫产，占80%（224/280），再次剖宫产指征分别为：社会因素，骨盆异常，胎儿宫内窘迫，巨大儿，双胎妊娠，胎位异常，胎膜早破等。

2.2 分娩结局 47例阴道分娩总产程6～15小时，均为正常产程，平均出血量160ml，无一例发生产后出血及子宫破裂。224例剖宫产中，2例术中发现不完全子宫破裂，均为子宫切口，且此次术前已临产。

2.3 剖宫产术后阴道分娩组与非瘢痕子宫阴道分娩组比较，两组产后出血量、新生儿窒息例数和先兆子宫破裂例数比较无明显差别（P>0.05），见附表1。

2.4 同期首次剖宫产224例与再次剖宫产病例术中，出血量和术中出血发生率、腹腔严重粘连，两组比较有显著差异（P<0.05），见附表2。

3 讨论

随着剖宫产率的增加，剖宫产术后再次妊娠人数也逐渐增加，近几年某些地方甚至达到70%[2]，剖宫产术后形成的瘢痕子宫再次妊娠后能否经阴道分娩已成为众多学者关注的问题。

国内文献报道，剖宫产后再次妊娠阴道分娩成功率在35～92%[3]，本文阴道试产成功率84%，且剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的产后出血量较再次剖宫产术明显减少；并且剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产后出血量及新生儿窒息发生率与非瘢痕子宫阴道分娩组比较无明显区别，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩不增加母儿不良结局的发生。近年来发现，超过半数以上的剖宫产术后再次妊娠的产妇，原先的手术指征已不复存在[4]。一般认为，剖宫产术后2～3年，是子宫切口愈合最佳时期[5]，发生子宫破裂的机会较小，文献报道[6]，对于有剖宫产史的孕妇，如果前次手术指征不存在，且为子宫下段横切口，此次阴道试产机会与正常孕妇相似。剖宫产术后再次妊娠者的试产条件：①此次分娩距前次剖宫产时间超过2年。②无妊娠合并症及并发症。③前次剖宫产为子宫下段剖宫产，无术后感染，B超提示子宫下段前壁完好无损，疤痕厚度达0.2～0.4cm以上，无薄弱区。④子宫颈成熟好，无头盆不称。⑤前次剖宫产的指征不存在，也未出现新的指征。⑥具备行紧急剖宫产的条件[7～8]。在阴道试产过程中要严密观察产程，密切注意子宫切口处是否有压痛，及时发现子宫先兆破裂征象，尽量缩短产程，应以阴道助产手术及时结束分娩；可适当放宽剖宫产指征，发现异常情况时，应立即紧急剖宫产[9]。

由于剖宫产术后存在着近、远期的并发症，而瘢痕子宫再次妊娠，分娩和手术时其母婴所面临的危险性更高，本文对224例瘢痕子宫再次剖宫产病例和224例首次剖宫产病例的术中情况比较，结果显示，再次剖宫产组的术中出血率明显高于首次剖宫产组，分析其原因，瘢痕多位于子宫下段，易出现收缩不良，导致术中术后出血[10]。本文显示，再次剖宫产是导致产后出血的重要因素之一，该组224例再次剖宫产术中发现42%患者子宫与大网膜、膀胱等器官组织有粘连，而腹腔粘连者术中出血的发生率显著高于无粘连者。

本研究发现，剖宫产术后再次妊娠分娩，阴道试产与剖宫产相比利多弊少，严密观察产程，及时发现并处理难产，掌握好阴道分娩指征，有相当数量的剖宫产术后再次妊娠是可以经阴道安全分娩的。

附表1 剖宫产术后阴道分娩组与非瘢痕子宫阴道分娩组比较

附表2 首次剖宫产组与再次剖宫产组术中出血量和术中出血发生率比较