丝线打结改良迷你腹腔镜胆囊切除术疗效分析

何海清，伍华飞

（郴州市第四人民医院普外科，郴州 423000）

随着腔镜胆囊切除术 (Laparoscopic cholecystectomy,LC)及保胆取石开展的普及，LC具有创伤小，恢复快，成为胆囊切除的金标准[1]。手术医师及病友对更高要求的手术美观效果都在不停的追求着，用于胆囊管及胆囊动脉的方法也在不断的改进及尝试，单孔腹腔镜应运而生，但医院需要重新添置昂贵的手术设备，并且手术难度大大的增加[2]，生物夹子的使用，虽然减少了夹子并发证，但增加了医疗费用。况且夹子只能在较大的进器械孔中使用。笔者自2008年1月～2011年5月458例LC手术中，其中112例(占22.45%)采用改良迷你腹腔镜，用丝线打结处理胆囊管及胆囊动脉顺利完成手术，取得满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

改良组112例，男58例，女54例；年龄22～84岁(平均52.4岁)胆囊结石并慢性胆囊炎76例，胆囊息肉样病变15例，胆囊结石并胆囊炎急性发作19例(其中，胆囊颈部嵌顿结石10例)。术前合并急性胆源性胰腺炎水肿型2例，经控制后再手术。入院时合并黄疸3例，其中2例经治疗后黄疸恢复正常，CT及B超检查胆总管未见结石及扩张。1例考虑胆囊管颈部嵌顿结石压迫胆总管所致。2例有胃手术史。合并高血压病25例，合并冠心病18例。同时合并冠心病及高血压病8例，合并糖尿病12例。急诊患者5例24 h之内急诊手术。其余患者均2～6天做好充分的术前准备后手术。

常规组346例，男208例，女138例；年龄16～81岁(平均50.2岁)胆囊结石并慢性胆囊炎256例，胆囊息肉样病变45例，胆囊结石并胆囊炎急性发作45例(其中胆囊颈部嵌顿结石25例)。术前合并急性胆源性胰腺炎水肿型5例，经控制后再手术。入院时合并黄疸3例，其中2例经治疗后黄疸恢复正常，CT及B超检查胆总管未见结石及扩张。1例考虑胆囊管颈部嵌顿结石压迫胆总管所致。4例有胃手术史。合并高血压病36例，合并冠心病29例。同时合并冠心病及高血压病15例，合并糖尿病33例。急诊患者35例24 h之内急诊手术。其余患者均2～6天做好充分的术前准备后手术。两组患者基本情况无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 仪器设备

日本奥林巴斯10 mm 30°电子腹腔镜成套设备。

1.3 手术方法

采用全身麻醉，取改良迷你三孔法，取脐下缘10 mm 弧形切口，建立气腹(压力 12～14 mmHg)，置好10 mm trocar，连接好腹腔镜。直视下于右肋缘下肝圆韧带旁置入5 mm trocar，于胆囊底相对应的皮肤置入3 mm trocar。分离胆囊周围的粘连，精细解剖胆囊三角，分离出胆囊管，从5 mm的操作孔送入7号丝线，一头留在体外，另一头用分离钳绕过胆囊管，分离钳做一个结套，分离钳穿过结套将线提起牵引好，用留在体外的线收紧，同法重复两次，完成这个结。胆囊管近端双重结扎，远端亦予结扎，远近结之间剪断胆囊管。处理好胆囊管后，分离出胆囊动脉，用上述打结的方法结扎胆囊动脉的近端，远端用电凝钩灼断即可。处理好胆囊管及胆囊动脉后，电钩剥离胆囊，胆囊床电凝止血。标本从脐部戳孔取出。对于急性期的病例，胆囊张力高，可先用电凝钩于胆囊底切一小孔，吸引器吸出胆汁减压。如果胆囊三角不清楚，可采用逆行方法剥离出胆囊，辨清胆囊管及胆囊动脉后再分别结扎。如果广泛粘连，胆囊三角三管结构难以辨认，或无法保证胆管不损伤情况下，及时果断中转开腹手术。

2 结果

由表1可见，常规LC组转开腹手术3例 (占0.87%)，免夹子及超声刀迷你腹腔镜组术中转开腹手术1例(0.89%)，两组患者从手术时间、术中出血量，放置引流管无明显的差异。术后均未出现出血、胆漏、腹腔感染等并发症。随访402例患者均未出现腹痛、黄疸及发热等症状。改良组与常规组临床疗效无明显的差异性(手术时间、出血量、中转开腹、胆漏、腹腔感染P＞0.05)，但从切口长度来看，改良组具有明显的美容效果(P＜0.05)。

表1 改良组和常规组手术结果比较

3 讨论

LC的技术水平在不断的创新及精进。目前大多外科医师都习惯采用钛夹处理胆囊管及胆囊动脉，但随着临床的经验积累，其弊端逐渐受到人们的重视。腹腔镜胆囊切除术使用钛夹可引起出血、胆漏、梗阻性黄疸、胆总管结石、腹腔脓肿、动脉栓塞等并发症。钛夹对B超、CT或MRI等影像学检查的干扰,使得以后对局部病变的诊断留下了潜在的不利因素，产生伪影，已有出现钛夹脱落后游走的报道[3]，亦有人动物实验时发现金属夹子对肝胆局部组织及肝功能产生不利影响的报道[4]。金属夹子的副作用逐渐地被大家认识，为减少其副作用，临床上采用了不可吸收的塑料夹、可吸收生物夹。塑料夹对组织的异物反应比金属夹强，滑脱的风险亦增大；可吸收生物夹局部组织反应亦超过金属夹，在局部形成较大的纤维增生，并大大增加了患者的医疗费用，在基层医院难以普及。

既要更加微创又要减少不良反应及并发症的发生，是腹腔镜技术的发展趋势。我院110例采用丝线打结改良迷你腹腔镜下胆囊切除术,剑突下切口只有5 mm，右肋缘下切口仅3 mm，术后不需缝合，减少了创伤，提高了美容效果，术中使用7号丝线结扎胆囊管和胆囊动脉，术后回访均未出现出血、胆漏等并发症。丝线理化性质稳定、无毒、无过敏反应,可避免钛夹对机体产生的并发症和不良反应[5]。用丝线结扎不受胆囊管水肿粗细限制,也无因钛夹短小夹闭不全之虑。虽然丝线打结改良迷你腹腔镜胆囊切除技术对初期开展LC的术者较复杂，但随着术者技术熟练程度的提高,也变为一种较为成熟的操作,并且减少了患者的手术费用，更易被患者接受，既经济又美观，在基层医院可开展。

[1]Yamashita Y,Takada T,Kawarada Y,et al.Surgical treatment of patiens with acute cholecystitis:Tokyo Guidelines[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(1):91-97.

[2]周群,吴宁,刘海亮,等.经脐单孔针式腹腔镜胆囊切除术326例临床观察[J].中国实用外科杂志,2011,31(3):246-248.

[3]Tsumura H,lchiikawa T,kaawa T,et al.Failure of endoscopic removal of common bile duct stones due to endo clip migration follwing lap aroscopic cholecysecomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(2):274-277.

[4]周斌,陈聪,王继生,等.腹腔镜胆囊切除术中使用钛夾对机体的影响[J].现代实用医学,2007,19(3):205-206.

[5]杨昌平,郭海鹰,刘强,等.无异物腹腔镜胆囊切除术的研究[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2010,4(1):69-72.