脑出血后血肿局部凝血酶与脑水肿、神经功能缺损相关性的临床研究

刘育进，尹泽黎，龚细礼，陈德平，刘雄钦

（湖南师范大学附属湘东医院，湖南 醴陵 412200）

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)因其较高的发病率、致残率和死亡率而严重危及人们的健康和生命。危及健康和生命的原因除血肿本身以及并发症外，主要就是出血后的脑水肿形成所致。本研究将对脑出血后血肿液凝血酶浓度与血肿周围组织水肿形成以及神经功能缺损评分的相关性进行研究。

1 材料与方法

1.1 临床资料

研究对象是我院神经内科住院病例。所有脑出血患者符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的高血压脑出血诊断标准，纳入标准：⑴脑出血患者的出血量在35～50 mL之间，均为基底节的壳核和内囊区出血，未破入脑室及蛛网膜下腔；⑵脑出血患者的年龄在 35～75岁之间；⑶均在首次发病24 h内入院并且行头颅CT检查。⑷无心肌梗塞、严重肝肾功能不全、糖尿病、周围血管栓塞性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤、血液系统疾病、出凝血时间异常、上消化道出血等任一疾病；⑸入院后未出现应激性肝损伤、应激性溃疡、心肌梗塞等任一并发症。

1.2 病例样本的分组

本实验按临床病例对照研究的方法，在决定微创治疗组的同时选择同期住院的与之匹配的病例作常规治疗组对照。常规治疗组：符合纳入标准病例30例，均给予常规治疗。微创治疗组：32例，在常规治疗的基础上，行颅内血肿微创治疗。两组病人在年龄、性别构成、体重指数、平均收缩压、平均舒张压、血清总蛋白和白蛋白等方面无显著差异。常规治疗组和微创治疗组病人的出血量、神经功能评分(发病第1d)和甘露醇用量比较无统计学差异(P＞0.05)，见表 1 所示。

表1 两组出血量、神经功能评分(发病第1天)和甘露醇用量比较

1.3 标本和影像资料的采集方法

1.3.1 常规治疗组分别在1d、3d、5d和7d，采取外周血，取血量 2～3mL送检测定血清凝血酶。同时，行头部CT检查(均在静注甘露醇后4h且血清电解质和血糖正常)，计算病人脑水肿、血肿体积。

1.3.2 微创治疗组均在发病24 h内应用北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针行微创颅内血肿清除术。病人均在1d、3d、5d和7d天从钻颅针侧管抽吸的淤血中检测凝血酶量并行头部CT检查 (均在静注甘露醇后4h且血清电解质和血糖正常)，计算病人脑水肿、血肿体积。同时，留取外周血2～3mL，送检测定血清凝血酶。

上述两组病人均予以抗感染，吸氧，镇静，同时严密观察病人生命体征、瞳孔和意识变化，保持呼吸道通畅，维持动脉血氧饱和度在90%以上，意识障碍者禁食24～48h，之后放置胃管鼻饲流质，保证营养和维持水电解质平衡及防止各种并发症等处理，并常规减量或适时停用脱水药。分别记录病人脱水药剂量。同时在1d、3d、5d和7d分别计算两组病人神经功能缺损程度评分。

1.4 指标的测量方法

血液和血肿液凝血酶浓度测定方法：凝血酶测定试剂盒(中美科技)。血肿测量方法：选取符合条件的CT影像学中血肿面积最大值层面的图像，再观察血肿的层面数，用多田式公式计算出其体积即面积最大值层面长(cm)×宽(cm)×层面数(cm)/2＝血肿的体积数值(mL)[1,2]。水肿的测量方法：道理同上。算出包含血肿在内的总体积减去血肿的体积即为水肿的体积即面积最大值层面长 (cm)×宽(cm)×层面数(cm)/2-血肿的体积＝水肿的体积数值。为了能够客观地表达水肿的动态变化，采用比值的测量来描述水肿的动态变化，即水肿比值＝水肿的体积数值(mL)/血肿的体积数值(mL)[3,4]。神经功能缺失程度评分：根据1995年第四届全国脑血管病学术会议确定的脑卒中患者临床神经功能缺失程度评分标准进行评定。

1.5 统计分析

凝血酶浓度、脑水肿比值和神经功能缺损程度评分均用均数±标准差表示，采用SPSS 13.0统计软件包对结果进行方差分析，并进行组间比较。正态分布的两变量间的用Pearson相关分析。检验水准α取0.05。

2 结果

2.1 凝血酶的动态变化及比较

两组病人第3天血清凝血酶浓度达高峰 (P＜0.05)，微创治疗组血肿液凝血酶浓度第3d迅速升高达高峰(P＜0.05)，第5 d和第7 d下降。两组血清凝血酶浓度在各时间点比较无统计差异 (P＞0.05)，见表 2、3。

表2 常规治疗组和微创治疗组血清凝血酶浓度的比较

表3 微创治疗组血肿液凝血酶浓度动态变化

2.2 脑水肿比值的动态变化及比较

常规治疗组脑水肿比值第 3、5 d高于 1、7 d(P＜0.05)；微创治疗组脑水肿比值第3天达峰值，高于 1、5、7 d(P＜0.05)；两组脑水肿比值于第 1、3 d 比较无差异(P＞0.05)，在第5、7 d两组脑水肿比值比较有差异(P＜0.05)。常规治疗组在第5、7天脑水肿比值均大于微创治疗组，见表4。血肿凝血酶浓度和脑水肿比值呈正相关(r=0.663,P＜0.05)；血清凝血酶浓度和脑水肿比值呈正相关(r=0.702，P＜0.05)。

表4 两组脑水肿比值的比较

2.3 神经功能缺失程度评分的动态变化及比较

常规治疗组临床神经功能缺失程度评分第3、5d 高于 1、7d，P＜0.05；常规治疗组第 3、5 天临床神经功能缺失程度评分无差异，P＞0.05；微创治疗组临床神经功能缺失程度评分比值第3d高于1、5、7d(P＜0.05)；两组临床神经功能缺失程度评分在第5、7d比较有差异(P＜0.05)，见表 5。血肿局部凝血酶浓度和神经功能缺损程度评分呈正相关 (r=0.553,P＜0.05)；脑水肿比值和神经功能缺损程度评分呈正相关(r=0.569,P＜0.05)。

表5 常规治疗组和微创治疗组神经功能缺失程度评分的比较

3 讨论

目前关于脑出血后脑水肿的形成机制还不十分清楚，曾有学者认为系血肿对局部脑组织产生机械性压迫引起脑血流障碍所致。然而，越来越多的动物实验和临床研究表明，脑出血后高浓度的凝血酶是引起脑水肿的主要因素，而且已经得到广大学者的认同。本组研究显示脑出血后第3天血清、血肿局部凝血酶浓度均达峰值，与脑水肿高峰时间一致。从血肿液凝血酶浓度与脑水肿比值的相关性分析中发现，脑水肿和脑出血后血肿液凝血酶浓度呈正相关，提示血肿局部凝血酶在脑水肿形成中确实起到一个非常重要的作用。

近来大量动物实验研究表明在脑出血形成血肿后凝血酶大量分泌，因其神经毒性等作用导致脑出血后脑水肿形成和神经功能的损伤[5,6]。在C6胶质瘤细胞培养液中加入凝血酶，24 h后测定乳酸脱氢酶(LDH)浓度发现，LDH浓度随凝血酶剂量的增加而增加，证实凝血酶对脑细胞有毒性作用[7]。凝血酶还可以诱导体外培养的海马神经元和星形胶质细胞发生凋亡[8]。Hua等发现[9]脑内注入凝血酶可加重大鼠的神经功能缺失，前肢使用功能评分与脑水肿程度平行。而同时注入凝血酶拮抗剂水蛭素，则可减轻脑出血诱导的细胞缺损。脑水肿最早于脑出血后4 h出现，于3～5 d达高峰，随后逐渐消退。神经缺损的时间过程与脑出血后脑水肿的过程相一致[10]。本文研究结果显示脑出血后第3 d血清凝血酶浓度、血肿局部凝血酶浓度均达峰值与脑水肿比值和神经功能缺损程度评分呈正相关，符合上述学者的观点。

在本临床研究中，发现常规治疗组和微创治疗组在第1、3 d脑水肿比值无差异，而在随后的第5、7 d常规治疗组脑水肿比值和神经功能缺损程度评分比微创治疗组明显升高，同时两组血清凝血酶浓度并无差异，结合微创治疗组血肿液凝血酶浓度的变化，提示很可能是微创治疗抽取了部分血肿液，其一减轻了血肿的占位效应、其二使血肿内凝血酶浓度降低，减少了凝血酶对神经细胞毒性等作用，从而使该组脑出血患者后期(＞3d)的脑水肿程度和神经功能缺损程度评分得到改善。

本组研究结果表明，高血压脑出血后血肿局部存在凝血酶的表达，并通过其神经毒性等作用在脑水肿的形成机制中起着重要作用，为将来凝血酶抑制剂的临床试验和应用提供了一定的依据。由于样本有限，今后仍需大样本临床试验进一步证实。

[1]Suga S,Sato S,Yunoki K,et al.Sequential change of brain edema by semiquantitative measurement on MRI in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl(Wien),1994,60:564-567.

[2]Huang CF,Tsai ZP,Li CS,et al.Surgical improvement of brain edema related to hypertensive intracerebral hemorrhage.Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taipei),2002,65(6):241-246.

[3]McCarron MO,McCarron P,Alberts MJ.Location characteristics of early perihaematomal oedema[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2006,77(3):378-380.

[4]Wu G,Xi G,Huang F.Spontaneous intracerebral hemorrhage in humans:hematoma enlargement,clot lysis,and brain edema[J].Acta Neurochir Suppl,2006,96:78-80.

[5]Xi G,Fewel ME,Hua Y,et al.Intracerebral hemorrhage:pathophysiology and therapy[J].Neurocrit Care,2004,1:5-18.

[6]苏成林.脑出血病人血浆神经元特异性烯醇化酶及凝血酶含量动态变化的研究 [J].中西医结合心脑血管病杂志,2006;4(4):294-295.

[7]Lee KR,Kawai N,Kin S,et al.Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage effects of thrombin on cerebral blood flow,blood-brain barrier permeability,and cell survival in a rat model[J].Neurosurg,1997,86:272-278.

[8]Donovan FM,Pike CJ,et al.Thrombin induces apoptosis in culutured neurons and astocytes via a pathway requiring tyrosine kinase and RohA activities[J].Neurosci,1997,17:5316-5326.

[9]Masada T,Hua Y,Xi G,et al.Attenuation of intenx;cerebral hemorrhage and thrombin-induced brain edema by overexpression of interleukin-1 receptor antagonist[J].JNeurosurg,2001,95(4):680-686.

[10]江汉秋,刘群,刘瑾,余.凝血酶对大鼠脑内MMP-9、MMP-2表达的影响[J].中风与神经疾病杂志,2006;23(1):75-78.