吸入NO对重叠综合征患者肺动脉压及血凝状态的影响

2011-09-28 09:48张泽明刘良义尹文斌
中国实验诊断学 2011年10期
关键词:血氧饱和度肺动脉

阎 琦,张泽明,尹 娟,刘良义,冯 欣,杜 宇,尹文斌

(1.河北大学附属医院呼吸内科,河北保定071000;2.徐水县人民医院)

重叠综合征(overlap syndrome,OS)是指阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome,OSAHS)合并慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD),此概念是在1985年由Flenley首次提出[1]。随着近年的研究发现重叠综合征患者以夜间缺氧为病理生理基础,可导致与睡眠相关的低氧血症、高碳酸血症,较COPD及OSAHS患者更易形成肺动脉高压、微循环异常及多器官功能损坏。到目前为止OSAHS与COPD合并存在的重叠综合征尚无治疗指南可循,

近年来,NO在治疗呼吸系统疾病的应用上取得了较大的进展。吸入NO属于血管扩张药之一,可单独或与其他药物配伍使用,NO在临床用于治疗各类肺动脉高压,另外NO具有调节血管内皮细胞的功能,可影响血小板活化,现我科通过吸入NO治疗来探讨对重叠综合征所致肺动脉高压及缺氧高凝状态的影响。

1 资料与方法

1.1 对象 选择2006年8月至2009年1月于我科住院治疗的COPD患者(COPD诊断标准符合慢性阻塞性肺病诊治指南,即吸入支气管扩张剂后。FEV1%≤80%,FEV1/FVC%<70%.肺功能采用美国MedGraphics公司Elite/DXTM体积描记肺功能测定系统)其中重叠综合征18例(所有病例均行多导睡眠图PSG检查,符合OSAHS的诊断标准,多导睡眠监测仪采用澳大利亚COMPUMEDICS-E系列多导睡眠呼吸监测分析系统).18例中男14例,女4例.全部患者均有不同程度的肥胖、颈粗短、夜间打鼾、憋气、白天嗜睡等症状,年龄3472岁,平均年龄52±18岁。入组患者均无血液系统疾病,采血前二周以内均未服用过抗凝血、抗血小板和抗纤溶药物。

1.2 主要试剂与仪器 心电监护仪一台,BIPAP无创呼吸机(美国伟康公司生产),42C氮氧化物分析仪一台(美国Thermo environmental intruments公司生产)澳大利亚倍德公司E-系列多导睡眠监测仪,NO气体购自北京普莱克斯气体工业公司,用东芝270A多普勒超声心动图仪做M型二维多普勒超声心动图检查并粗估肺动脉压。GMP-140酶联免疫双抗体夹心法检测试剂盒(上海太阳生物技术公司);D-二聚体免疫比浊法检测试剂盒(北京)

1.3 试验方法

1.3.1 患者纳入试验的标准 根据患者的肺功能及多导睡眠监测结果符合重叠综合征的诊断且睡眠呼吸暂停低通气指数AHI为中度或重度即AHI为21-40次/h及AHI>40次/h,夜间最低血氧饱和度<85%,需BIPAP呼吸机治疗。

1.3.2 试验方法 选择住院的18例重叠综合征患者,随机分为2组,对照组9例,患者采用常规方法治疗。治疗组9例,患者采用常规方法+吸入NO治疗,自应用BIPAP呼吸机治疗开始即吸入NO治疗,采用800×10-6g/lNO和N2气的混合气体经减压后和氧气及空气混合,使其NO的吸入浓度达到20×10-6g/l,在距离呼吸机口鼻面罩1 m处接入呼吸机管道,BIPAP呼吸机进行吸入NO治疗时,应用氮氧化物分析仪连续监测所吸入气体中NO和NO2气体浓度[5-8]。本治疗方案经医院管理委员会批准,并取得患者和家属同意。两组患者年龄,AHI及夜间最低血氧饱和度均无显著性差异。吸入NO治疗组,吸入NO期间监测高铁血红蛋白浓度,其水平均未超过0.3 g/l。吸入气体中NO2体积分数未超过2×10-6g/l。吸入NO前后均抽静脉血检测血浆GMP-140及D-二聚体。

1.3.3 评价指标测定 血气分析测定采用丹麦ABL50血气分析仪。肺动脉压测定采用美国GE公司VIVID 7 Expert高档彩色超声诊断仪。

2 结果

见表1-3。

表1 吸入NO治疗组和常规治疗组一般资料比较(±s)

表1 吸入NO治疗组和常规治疗组一般资料比较(±s)

P>0.05,吸入NO治疗组和常规治疗组一般资料比较无显著差异,有可比性。

组别 n 年龄(岁) BMI(Kg/m2) FEV1% FEV1/FVC% 日间PaO2(mmHg) 日间PaCO2(mmHg)吸入 NO组 9 54±6 26.4±4.8 53.8±7.9 60.4±10.8 59.3±9.2 53.4±11.3常规治疗组 9 51±4 27.0±5.0 55.2±6.3 59.7±11.6 60.2±9.7 52.9±10.7 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

表2 吸入NO治疗组和常规治疗组治疗前后比较(±s)

表2 吸入NO治疗组和常规治疗组治疗前后比较(±s)

P<0.05,吸入NO治疗组和常规治疗组治疗后比较有显著差异。

分组 日间PaO2(mmHg)日间PaCO2(mmHg)肺动脉压(mmHg)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后吸入 NO治疗组 59.3±9.2 73.4±5.7* 53.4±11.3 45.9±4.6* 56.2±16.4 42.9±11.8*常规治疗组 60.2±9.7 65.7±5.6 52.9±10.7 50.7±3.8 55.8±16.2 53.1±3.3 T 2.8909 2.4134 2.4974 P 0.0106 0.0282 <0.05

表3 吸入NO治疗组治疗前后血浆GMP-140及D-二聚体比较

3 讨论

重叠综合征患者其夜间低氧血症或高碳酸血症较COPD或OSAHS单一疾病时更严重[2],目前研究表明COPD患者在睡眠中存在血氧饱和度的下降,而且清醒状态下的血氧饱和度越低,睡眠中的血氧饱和度下降越明显,COPD患者睡眠相关低氧血症和高碳酸血症已被认同,在REM尤为明显,这种夜间血氧饱和度的下降会诱发肺动脉高压。呼吸事件时发生血氧饱和度下降可以产生明显的肺血管收缩,易发生肺血管结构重建,OSAHS和COPD的共同存在,加速了血管的重塑,使肺动脉高压的发生更早且更严重。文献报道OSAHS合并COPD占41%,而COPD合并OSAHS占11.9%[3]。因此临床上常表现有严重的呼吸衰竭和肺动脉高压[4]。GMP-140是反映血小板活化程度的特异性探针,D-二聚体是患者体内处于高凝状态和继发纤溶亢进的分子指标,重叠综合征患者上述指标均高于正常,因此说明重叠综合征患者不仅存在严重缺氧、肺动脉高压而且亦存在内皮细胞受损及血小板的活化,存在病理性高凝状态。

NO是一种相对稳定的通过细胞膜扩散的气体自由基,是血管内皮衍生的致血管舒张因子,具有抑制血小板聚集、抑制血管内皮细胞上GMP-140的表达,保护血管内皮细胞受损,从而降低血小板活化,抑制血管平滑肌细胞增生、调节血管张力等作用[9]。NO可选择性扩张肺血管,降低肺动脉压,增加肺血流,改善由持续低氧血症造成的通气/灌注比例失调,改善换气和氧合。吸入NO治疗后,重叠综合征患者肺动脉压力、GMP-140及D-二聚体均有不同程度下降。我科运用吸入NO的方法治疗重叠综合征,一方面吸入NO可降低肺动脉压力,目前已有研究表明,NO、PaO2、SaO2、pH 呈正相关[10],进一步提示长期慢性缺氧和酸中毒使内皮细胞释放EF-1增多,而抑制NO的合成和释放,使NO水平下降,进一步导致肺动脉高压,并为外源性吸入NO治疗肺动脉高压提供了依据。另一方面COPD患者的动脉释放NO障碍,吸入NO后能运转由缺氧引起的肺血管收缩,重新分布肺内血流至通气良好的区域提高动脉氧分压,这在一定程度上能纠正通气/血流比例的失调,改善肺的氧合作用,适量吸入NO可使闭塞性及肺泡缺氧性肺动脉高压患者肺血管阻力下降,改善右心功能。在NO吸入治疗方面,我们观察到小剂量NO吸入是一种有效、安全、理想的肺血管扩张剂,但由于病例数量的有限,其临床效果有待进一步观察,另外NO是一种自由基,它有潜在的毒性作用[11],能否较长时间应用亦需在临床运用过程中严密监测,目前我科仅采取的是小剂量短时间吸入。NO吸入系统尚无统一规范化模式,很难提供高准确度的NO治疗气体,因此给临床推广带来不便。

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