慢性乙型重型肝炎近期预后的指标探讨

乔 飞 盛云峰 徐 静 张 馨 马丽佳 隋云华 何长伦 高 蕾 汪茂荣

慢性乙型重型肝炎（chronic severe hepatitis B，CSH）多是在慢性肝病基础上发生的重型肝病。由于我国是乙型肝炎高发区，90%以上的CSH患者与乙型肝炎病毒感染有关。该病病势凶险、并发症多、病死率高[1]。本研究回顾性分析了我科近6年来收治的155例CSH患者的临床资料，以探讨影响预后的因素。

资料与方法

一、一般资料 2005年4月至2010年12月我科住院的CSH患者155例，男性128例，女性27例，年龄21～78岁，平均年龄46.3岁。诊断根据中华医学会传染病与寄生虫学分会和肝病学分会2000年9月西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》。排除急性、亚急性重型肝炎、肝癌、药物性肝炎、中毒性肝炎、自身免疫性肝病、寄生虫性肝病等。

二、统计学处理 应用SPSS V13统计软件，计量资料用表示，采用独立样本t检验，计数资料应用x2检验。多因素分析应用二项Logistic回归分析。

结果

一、疗效 在155例CSH患者中，3个月内生存60例（38.7%），死亡95例（61.3%）。

二、年龄、性别与预后的关系 生存患者，男性50例，女性10例，平均年龄45.8岁，死亡患者，男性78例，女性17例，平均年龄46.6岁。两组性别病死率差异无统计学意义（x2=0.04，P>0.05）。按年龄分布分析发现，随着年龄增大，病死率逐渐升高（表1）。

表1 155例CSH患者年龄分布与预后（%）的关系分析

三、血液化验指标与预后的关系 见表2。

表2 两组患者入院时相关指标（）的比较

表2 两组患者入院时相关指标（）的比较

①P<0.05，②P<0.01

生存（n=60） 死亡（n=95）WBC（×109/L） 6.5±3.0 8.8±5.4①中性粒细胞比值（%） 64.4±14.6 71.6±11.4①淋巴细胞（×109/L） 1.1±0.6 1.1±.0.6 PLT（×109/L） 94.2±54.9 81.9±53.5 TBIL（μmol/L） 335.7±123.3 382.8±141.2①总蛋白（g/L） 63.8±9.2 61.3±7.8 ALB（g/L） 31.5±4.8 32.0±4.3球蛋白（g/L） 32.3±9.1 29.3±7.5①Cr（μmol/L）84.8±78.089.1±94.7 PT（s） 23.3±6.2 28.3±11.3①PTA（%） 31.3±6.8 26.1±9.7②AFP（μg/L） 379.0±581.5 261.2±509.6

四、影响预后的多因素分析 经Logistic多元回归分析，将有意义的5个影响因子如WBC计数、中性粒细胞比值、球蛋白、PTA和TBIL进入Logistic逐步回归，发现中性粒细胞比值、球蛋白和PTA对CSH预后有显著性影响（表3）。

表3 影响CSH预后因素的Logistic回归分析

讨论

本文通过对155例慢性乙型重型肝炎患者临床资料的回顾性分析，发现本组患者病死率为61.3%，性别对该病的预后无显著性影响，与有关报道相似[2]，但患者病死率随年龄的增长而呈上升趋势[2]。发病患者主要集中在中年人，年青人和老年人相对较少。

经多因素分析发现中性粒细胞、球蛋白和PTA与患者生存密切相关。分析其原因：首先肝脏功能主要有四个方面，一、合成功能，主要指合成白蛋白、各种运载蛋白和凝血因子等；二、生物代谢功能，各种生物代谢如胆红素代谢，药物代谢等；三、排泄功能，如胆汁分泌；四、免疫防御功能，肝脏是最大的单核吞噬细胞集聚器官，负责清除经肠道吸收的有毒物质和细菌。文献报道TBIL、ALB、凝血指标和并发症等是影响预后的重要因素[3～5]。

PT延长和PTA降低是肝脏合成凝血因子功能下降的表现。PTA越低说明肝脏实质细胞受损越严重[6]。本研究提示PT与患者的生存密切相关。WBC和中性粒细胞比值也影响患者的近期预后。

大多数的文献报道认为球蛋白的升高是慢性乙型肝炎病情逐渐加重的表现，肝病越严重，球蛋白越高，球蛋白越高也说明肝炎肝硬化越严重[7]。但本调查提示，存活的CSH患者球蛋白明显高于死亡患者，相差非常显著。死亡患者球蛋白在正常范围内。因此，高水平的球蛋白在CSH患者下降不但不能说明病情的好转，相反提示患者病情更加严重[8]。我们认为：1，球蛋白下降可能和Th1/Th2细胞因子失衡难以纠正有关。Th2型细胞因子可抑制肝脏非实质细胞对肝细胞的损伤作用[9]。因此，Th1/Th2细胞因子失衡和肝脏组织免疫损伤密切相关。目前已知IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等Th2型细胞因子能诱导和促进B细胞分化增殖，合成抗体。重型肝炎患者Th1细胞功能亢进，Th2功能被抑制，故合成抗体减少；2，球蛋白的下降可能间接提示患者肝脏kupffer细胞（KC）功能障碍，肝脏免疫防御体系崩溃。Fc受体是KC表面存在的特异性调理素之一，在KC成熟的不同阶段有不同的Fc表型，是调整吞噬免疫复合物的主要调理素，静脉注射IgG可以增强内毒素血症大鼠KC的吞噬能力[10]。免疫球蛋白免疫调节机理之一为FC受体依赖的免疫调节作用，故在重型肝炎患者，球蛋白的下降可能影响了KC的吞噬能力；3，大剂量球蛋白注射在治疗特发性血小板减少性紫癜和川崎病方面取得了较好的疗效，其可能机理是通过封闭单核吞噬细胞受体，减轻免疫损伤[11]。目前也作为免疫抑制剂用于全血细胞减少症的治疗[12]。T细胞介导免疫反应在病毒性心肌炎发病机理中起重要作用，静脉丙种免疫球蛋白在治疗病毒性心肌炎方面能有效地调节免疫功能，而乙型肝炎的发病也与T细胞介导的免疫损伤相关，高球蛋白血症可能是对T细胞介导的免疫反应的负反馈调节。高球蛋白血症消失可能提示着免疫平衡的崩溃。

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