DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效

李克文，张国秋

青海大学附属医院骨科西宁810001

(2010-12-09收稿 责任编辑 徐春燕)

2008年4月至2009年4月，作者应用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折50例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 50例股骨粗隆间骨折患者中男24例，女26例;年龄25～72岁。受伤原因:摔伤20例，车祸伤18例，坠落伤12例。左侧29例，右侧21例。按改良 Evens-Jensen分型:Ⅱ型38例，Ⅲ型12例。

1.2 术前处理 50例患者入院后均拍摄双髋关节X线片，必要时行CT检查。皮牵引或骨牵引制动，纠正原有的髋内翻畸形，使骨折部基本对位。合并心血管疾病患者(11例)，血压控制在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，服用阿司匹林等抗凝药物者术前1周停用。糖尿病患者(7例)空腹血糖控制在6～8 mmol/L，餐后血糖在11 mmol/L以下。呼吸系统疾病患者(13例)术前预防性应用抗生素2～3 d，术前1 d及术前30 min给予抗生素。

1.3 手术方法 手术采用硬膜外麻醉，硬腰联合麻醉或全身麻醉。患者平卧于牵引床，取患侧股骨大粗隆下外侧直切口，长约6～8 cm，切开阔筋膜及股外侧肌，显露骨折断端，进行复位。取大粗隆下方2～3 cm为进针点，在股骨外侧皮质中点处通过135°颈干角定位器，保持10°～15°前倾角，沿股骨颈中心轴线钻入一枚导针，在C型臂X光机透视引导下钻至股骨头下约0.5～1 cm处，再经C型臂X光机正侧位透视证实导针位于股骨颈中心轴线上。以钻入导针长度减去0.5 cm为拉力螺钉长度，扩孔、攻丝，置入拉力螺钉，使髋螺钉在牢固致密的内侧骨小梁系统中与髋关节负重力线相平行［1］。然后安装合适长度钢板于股骨外侧，至少有3枚皮质螺钉锁住股骨近端，锁紧拉力螺钉钉尾。同时注意小粗隆是否有分离，如有分离，应以拉力螺钉或钢丝固定，以防引起髋内翻畸形。术中尽量复位小粗隆，用螺钉固定［2］。常规放置负压引流，逐层关闭切口。

1.4 术后处理 术后常规给予抗生素预防感染，使用心电监护，24～48 h内拔除引流管，2周后拆线。术后第2天行股四头肌功能锻炼，术后卧床期间保持患肢的特殊体位:仰卧位双膝间垫枕，患肢外展20°～30°，保持中立位。术后次日即将患肢置于CPM机上进行被动运动，1周后行床边膝关节屈伸训练，4～8周后扶拐下地不负重行走，3个月后恢复完全负重活动。

1.5 随访 50例患者均获随访，随访时间6～15(7.9±2.9)个月。根据骨折愈合情况、功能恢复程度及患者是否满意分为优、良、差三级［3］。

2 结果

50例患者术中出血 100～400(305.0±73.5)mL。手术时间50～110(79.8 ±14.9)min。患者术后均顺利出院，骨折均愈合，愈合时间 1.5～5(3.8 ±1.2)个月。疗效评价:优 43 例(86.0%)，良5 例(10.0%)，差2 例(4.0%)。典型病例手术前后X线片比较见图1。

图1 典型病例手术前后X线片比较A1，B1:患者王某右粗隆间骨折术前及DHS内固定术后;A2，B2:患者沈某左粗隆间骨折术前及DHS内固定术后。

3 讨论

股骨粗隆部位于大粗隆及小粗隆之间，主要由松质骨构成。股骨上端解剖结构特殊，在此，股骨干和股骨颈间形成了向内倾的颈干角和向前倾的前倾角。而股骨上端除承受压应力外，还承受较大拉伸力、剪切力及扭转力。以上解剖和力学特点决定了股骨上端易发生骨折，另一方面，粗隆间是骨质疏松的好发部位，骨质疏松的发生速度在骨小梁较快，在股骨矩则较慢，二者的结合部骨质最薄弱，因此易发生粗隆间骨折。

股骨粗隆间骨折的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗:骨(皮肤)牵引加穿丁字鞋，适用于所有类型的股骨粗隆间骨折，既可作为术前准备，又特别适合无移位的稳定性骨折，或伴有严重内科疾患而不适合手术者，或严重粉碎性骨折而不适宜手术内固定者。手术治疗:如患者无严重的内科疾病，不列入外科手术禁忌范围，手术治疗较保守治疗更有效。在现代手术已经成为治疗股骨粗隆间骨折的主流［4］，手术治疗方法也越来越多。多采用内固定治疗，内固定物有加压空心钉、折断螺纹钉、外固定架、DHS、DCS、PFN、Gammar钉、股骨近端解剖钢板和人工关节置换等。现阶段治疗股骨粗隆间骨折的手术方法以DHS内固定术为主。该组治疗结果表明DHS内固定术有以下的优点:①手术操作简单，易于掌握，且手术创伤不大。②其结构合理，因为近端的主钉较粗，在股骨头内固定作用强，即使在轻中度骨质疏松和骨折端粉碎的情况下亦能有效固定。③主钉在钢板套筒内滑行机制可使负重的压力直接传导至骨折端，保持骨折端复位嵌压，有利于骨折稳定和愈合。④固定符合生物力学要求，DHS经股骨外侧皮质将股骨距、头内侧压力骨小梁及股骨粗隆部一体固定，其固定位置符合髋关节的负重力线。⑤能提供早期的关节活动。⑥解决了一般内固定不牢的弊端，避免因内固定不良造成的畸形愈合和骨不连。该组患者治疗的优良率达96%。DHS内固定术治疗股骨粗隆间骨折虽然疗效较佳，但此术式和任何其他手术一样，也存在并发症。DHS的主钉较粗，对股骨头松质骨和大转子外侧骨皮质有一定的要求，因此严重骨质疏松和大转子粉碎骨折的患者难以完成有效固定，患者术后易并发螺钉退出或钉尖切割股骨头、骨折不愈合、髋内翻畸形(可达16% ～21%［5］)而致手术失败。该组2例术后骨折愈合差，有严重髋内翻或外旋畸形。

作者体会以下几点有助于改进和完善手术操作，提高临床疗效:①充分做好术前准备，争取早期手术;术前正确评估全身情况，积极治疗伴随的内科疾病，保障手术的安全性并严格掌握手术并发症。②尽可能缩短手术时间，减少出血。③早期帮助患者进行积极的功能康复锻炼。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.2版.北京:人民军医出版社，2004.

［2］蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16(3):178

［3］吴海洋，李源.用DHS治疗股骨粗隆间骨折的体会［J］.医药论坛杂志，2008，29(2):73

［4］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社，2001.

［5］朱通伯，戴克戎.骨科手术学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，1999.