老年胰十二指肠切除术36例临床分析

王宝太 李宗芳 白亮 秦兆寅

胰十二指肠切除术(PD)是目前手术治疗胰头及壶腹部肿瘤的首选方法，是普外科的高难度手术，手术时间长，术后并发症多，死亡率高。老年人伴随疾病多，手术耐受性差，完成PD手术困难更大。作者就2004～2010年完成的36例≥65岁老年人PD的临床结果分析作一总结，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 36例患者中男23例，女13例。年龄65～83岁，平均(73.8±6.2)岁。临床症状包括:持续性上腹痛和食欲减退(各占 83%)、黄疸(占78%)、消瘦(占 58%)。伴随病:高血压 28例(占78%)、冠心病 19例(占 53%)、糖尿病 16例(占44%)、脑血管病9例(占25%)。全部病例术前结合

症状、体征、影像学检查、肿瘤标志物等明确临床诊断，其中有ERCP活检病理诊断的23例:胰头癌9例，胆总管下端腺癌6例，壶腹癌3例，十二指肠乳头癌3例，十二指肠癌2例。病理描述恶性肿瘤大小为:≤1 cm 1例，1.1～2 cm 7例，2.1～3 cm 11例和≥3 cm 4例。属于高分化腺癌10例、中分化腺癌7例、低分化腺癌6例。

1.2 手术方法 根据老年人组织结构脆弱，术前营养状态差等特点，手术采用了改进的Child术式，其手术要点［1］:(1)切断胰腺后，充分游离胰腺残端后壁至少1.5 cm，结扎主胰管，距胰残端0.5～0.7 cm处，用中号圆针可吸收线间断交锁褥式缝合关闭 (图1)。(2)胰空肠端端套入式吻合。将胰腺残端套入对端空肠内≥2 cm，做到二层间断缝合，二者套入松紧适度，达到胰腺和空肠浆膜面紧贴，便于愈合，胰液流入套入的空肠腔，由于胰腺与空肠浆膜面紧贴，渗液不能渗漏到腹腔。(3)经T形管行胆管引流和空肠输入袢减压。距胆肠吻合口1.5 cm之肝总管或胆总管切开放置T形管，其T形管长臂通过吻合口进入空肠内(长约1.5 cm)(图2)，可起到引流胆汁和空肠输入袢减压作用。

2 结果

2.1 术后住院观察 术后2例因术后腹腔活动性出血再次手术。1例术后5 d死于肝衰竭。术后发生胰瘘、出血各2例，胆瘘、腹腔感染及上消化道出血各1例;并发症发生率为19.4%(7/36)。

2.2 术后病理诊断 术后病理诊断报告为:胰头腺癌16例，胆总管下端腺癌11例，壶腹腺癌4例，十二指肠乳头腺癌3例，十二指肠癌2例。

2.3 术后随访结果 35例术后痊愈，1例十二指肠乳头腺癌患者至今仍存活(术后3年)，其余34例分别于术后6～34月死亡。

3 讨论

老年人机体储备下降，多器官有潜在的功能不全使得老年人胰十二指肠切除术风险更大。分析本组资料，老年人实施PD手术适应证选择上应注意:(1)高龄并非胰十二指肠切除术的禁忌，但≥65岁患者手术死亡率、并发症发生率都较高，因此，术前应对心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的功能进行严格评估，如果主要器官功能尚可，患者积极要求手术，可选择PD手术，手术方式以常规胰十二指肠切除术为宜，不主张实施扩大PD手术［2］;(2)术前要明确诊断，最好通过经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)获得明确的病理诊断，有条件时可行PET-CT检查;强调全部患者术中探查过程中取标本做冰冻病理检查，明确为恶性病变后方可行PD术，以求最大可能地避免良性病变实施 PD手术。

术前准备工作是否充分对老年人能否安全度过围手术期十分重要，其重点在于对主要脏器功能的评估和基础疾病的治疗。由于梗阻性黄疸、低蛋白血症、贫血和水电解质平衡紊乱，加之老年患者伴随病多、营养障碍、肝肾功能损害、免疫力和凝血功能下降，对手术创伤的耐受性明显降低;消化道内环境改变而致肠道细菌异位增加了术后感染率;因此术前补充维生素K、纠正水电解质平衡失调，应用抗生素抑制肠道异位细菌，加强胃肠外营养支持以促进肝糖原储备，改善患者营养状况，是提高老年患者对手术的耐受性，保证术后平稳、安全康复的重要环节。由于低蛋白血症和梗阻性黄疸，老年患者多伴有全身性的组织水肿，胰腺及其周围疏松组织水肿尤为严重，组织脆性增加且创面广泛渗血而严重影响手术操作的可靠性，导致手术时间延长。在纠正低蛋白血症的同时，术前短期应用20%甘露醇和皮质激素，有助于减轻组织水肿，降低手术区组织脆性，提高手术操作的安全性和可靠性，且甘露醇具有渗透性利尿作用，有利于减轻组织黄疸，它清除氧自由基的作用有利于减轻黄疸患者因氧自由基增多引起的组织细胞损伤。对伴有明显肾功能损害的老年患者，要适当减少甘露醇用量，并合用袢利尿剂保护肾功能。对术前减轻黄疸问题，目前有许多不同看法［3］。我们认为手术前是否减轻黄疸要根据具体情况而定，如果血胆红素＞250 μmol/L，全身状况差且伴有肝肾功能损害和严重的凝血功能障碍，估计无法耐受手术的老年人，通过经内镜鼻胆管引流术(ENBD)或经皮肝穿胆管引流术(PTCD)引流胆道1～2周，同时进行加强营养支持等，有利于短期显著改善患者肝肾功能、全身营养状况和减轻黄疸，对减少术中出血和保障术后病情稳定十分重要。部分老年患者尽管黄疸较重，但全身状况和器官功能较好，手术前亦可不必进行ENBD或PTCD，以免延误手术时间、增加创伤和费用。

手术要由操作熟练的医生完成手术，术中操作准确轻柔，遇到出血或者明显渗血处，最好以无损伤血管线予以彻底缝合止血，尽量减少失血并及时补充失血量;胰肠、胆肠、胃肠等吻合口既要严密缝合，又要确保血供良好。在完成根治手术的同时尽量避免手术繁琐、时间冗长。

术后并发症的防治是PD术后治疗的重点，对术后观察处理要及时，而且重在预防［4］。术前1 d开始应用生长抑素及奥美拉唑，一直延续至术后1周左右，充分抑制消化液分泌，减少应激性溃疡发生，有利于各种吻合口愈合［5］;老年患者术后胰漏、胆漏、肠漏等并发症发生率较高，大部分此类并发症可经抑制消化液分泌、营养支持、充分引流、抗感染等综合保守治疗而逐渐痊愈［6］;术后早期如果出现严重并发症，如严重的消化道或者腹腔出血，严重胰漏、胆漏或者肠漏，较重的腹腔感染，经过积极保守治疗后病情仍不缓解，应尽早急诊再次手术处理。术后一定要加强电解质的监测，必要时每天都要查肾功能、生化，然后根据检查结果随时做出调整，如果电解质紊乱处理不及时势必造成严重后果。肺部感染是老年患者术后容易出现的另一个常见并发症，除了使用有效的抗生素，加强老年人术后呼吸道的管理对防治肺部感染有更重要的作用，术后需常规行雾化吸入治疗，鼓励并帮助患者排痰。

总之，老年患者体质差，伴随病多，术后恢复慢、并发症多;使得实施胰十二指肠切除手术的风险更大。然而，只要严格把控手术适应证、做到周密的术前准备、配合娴熟的手术技巧和有力的术后支持，老年人胰十二指肠切除手术成功率会进一步提高。

［1］高德明.预防胰十二指肠切除术后胰瘘的若干技术改进［J］.中国现代手术学杂志，2001，5(4):248-249.

［2］Hernandez J，Mullinax J，Clark W，et al.Survival after pancreaticoduodenectomy is not improved by extending resections to achieve negative margins［J］.Ann Surg，2009，250(1):76-80.

［3］何三光.梗阻性黄疸减黄的利弊［J］.中国实用外科杂志，1996，16(1):11.

［4］程庆保，张柏和，张宝华，等.胰十二指肠切除术后早期并发症危险因素分析［J］.中华普通外科杂志，2005，20(11):684-685.

［5］Sales JP，Gayral F.Role of somatostatins in the preventin of pancreatic fistulae and the treatment of digestive fistulae［J］.Ann Chir，2000，125(10):929-935.

［6］Haddad LB，Scatton O，Randone B，et al.Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy:the conservative treatment of choice［J］.HPB(Oxford)，2009，11(3):203-209.