老年慢性躯体疾病与神经症共病的临床研究

吴宁 黄方 万文辉

神经症是一种以焦虑、抑郁、神经衰弱等表现的功能性疾病，而老年人又是神经症的高发人群［1］，并且在患慢性躯体疾病的情况下，神经症的发病率进一步升高。“共病”这一概念是Feinstein于1970年提出的，用来描述两种同时存在的疾病，定义为:在患者患有一种疾病的过程中，同时存在或者又发生另一种疾病。从共病的定义可以看出两种共病的疾病之间可以仅仅是同时发生而彼此间无关联，也可以是存在生物学或心理学方面联系。然而躯体疾病与神经症等精神心理疾病的共病所受的关注还远远没有达到应有的程度。而大量研究证明，慢性躯体疾病与神经症共病，两者之间有生物学及心理学方面联系并且相互影响。由于目前很多非专科临床医师对神经症认识不足，故许多病人未得到及时的诊治。本文旨在通过对老年病人进行神经症的筛查、诊治，探讨老年慢性躯体疾病与神经症的共病关系，及早开展双轴诊治(躯体、精神)。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2003年3月至2009年3月门诊及住院且资料完整的老年慢性躯体疾病患者175例。男169例，女6例，年龄70～92岁，平均(81.6±6.2)岁。其中冠心病43例、高血压30例、2型糖尿病27例、前列腺疾病21例、脑供血不足19例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例、恶性肿瘤13例、慢性胆石症性胆囊炎12例、胆结石术后4例、其他疾病3例。排除病情危重，认知功能障碍患者。既往无精神障碍个人史及家族史。因老年人身患多种疾病，躯体疾病以近期主要疾病为主。躯体疾病诊断按我国通用标准。

1.2 方法 调查每例患者的精神科诊断。神经症诊断均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版(CCDM-3)［2］。

1.3 用药情况 对诊断与神经症共病的患者，首先经过躯体疾病治疗2周或更长时间，其神经症的症状仍不能缓解者，根据病情选用多虑平、百忧解、左洛复、米氮平、阿米替林、奥氮平中的1种或联合，治疗2周至6月不等。

1.4 统计学处理 所有数据使用SPSS软件处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性躯体疾病伴发神经症情况 175例老年慢性躯体疾病患者中，伴有神经症者143例，共病率为81.71%。其中患1种慢性躯体疾病伴有神经症者39例，共病率为22.28%。患≥2种慢性躯体疾病伴有神经症者104例，共病率为59.43%，明显高于患1种躯体疾病。在慢性躯体疾病中，冠心病、脑血管病、恶性肿瘤等伴有神经症更多见。

2.2 慢性躯体疾病与神经症共病情况 合并有神经症者143例，每1例神经症病人合并的慢性躯体疾病的病种数为1～6种，平均3.12种。具体各类神经症的躯体疾病病种数见表1。

表1 143例各类神经症的慢性躯体疾病共病病种数

2.3 躯体疾病与神经症共病的分布情况 老年躯体疾病与神经症共病患者，最常见的慢性躯体疾病依次为冠心病、高血压、糖尿病。最常见的神经症亚型为焦虑性神经症。见表2。

表2 慢性躯体疾病共患神经症分布情况(n)

2.4 治疗 无论患一种慢性躯体疾病还是患多种慢性躯体疾病，经过对慢性躯体疾病治疗2周或更长时间，其神经症的症状仍不能缓解者，给予抗神经症治疗。对与抑郁性神经症共病患者多采用米氮平、百忧解、左洛复等治疗，效果好。有1例＞80岁的冠心病病人，抑郁自评量表分值为73分，有自杀企图，用米氮平治疗1周后情绪逐渐稳定，安心配合治疗。与焦虑性神经症共病患者多采用多虑平、百忧解、阿普唑伦、阿米替林、奥氮平中的一种。与神经衰弱共病者，多给予奥氮平、思诺思等，治疗6周至6月不等。再根据躯体疾病的好转情况评价神经症的治疗效果，酌情调整。本文抗神经症是否联合用药及用药种类与患有一种或多种慢性躯体共病无显著关系(P＞0.05)。

3 讨论

随着医学模式对疾病观念理解的转化，现在对老年人的神经症诊断观念亦逐渐在改变。神经症可能诱发或促发躯体疾病，可能是内科疾病伴随的心理反应，神经症也可能是躯体疾病的一种直接后果，躯体疾病也可能以神经症等精神症状表现出来。在躯体疾病明确诊断的前提下，只要符合神经症的诊断标准即认为存在共病，应予以干预。目前躯体疾病与躯体疾病共病诊断已被大家所熟知和重视，然而躯体疾病与精神心理疾病的共病尚重视不够。研究慢性躯体疾病与神经症共病的意义即在于，正确及时的共病诊断(即双轴诊断)，有利于正确理解患者的症状，防止漏诊，并可以及时全面地进行干预和治疗，以利患者全面康复，并在科研中探讨可能存在的共病病理机制。躯体疾病对神经症的影响是生物学因素还是心理学因素，抑或两者兼而有之。从本研究结果来看，老年慢性躯体疾病伴有神经症的发生率甚高，共病率为81.71%。说明躯体疾病与神经症有密切关系。患≥2种躯体疾病神经症发病率明显高于患1种躯体疾病。这是否说明，慢性躯体疾病与神经症可能在同一患者身上共病，两者间并无病因学联系。可是患≥2种躯体疾病的神经症人数明显高于患1种躯体疾病人数。由此，是否可以推测，躯体疾病作为一种心理刺激因素，诱发了神经症。罹患≥2种躯体疾病，相应的病痛给患者带来的心理压力和失落感，以及生活上的种种不便等心理负担累计增加，从而诱发神经症。这与文献报道老年人慢性躯体疾病患者伴有焦虑、抑郁负性情绪的发生与遗传因素、个人心理素质密切相关之外，更重要是与本身躯体疾病影响、住院心理压力、机体功能减退、疲劳及衰竭起着关键作用［3］。

从表2可见，慢性躯体疾病中，高血压、冠心病、2型糖尿病、脑血管病、肿瘤等有危及生命、引起患者较重心理负担的疾病，神经症发病率升高。说明造成患者心理负担严重的躯体疾病较一般躯体疾病更容易诱发神经症。躯体疾病对神经症的发病无特异性，并非某一种躯体疾病导致某一类型神经症。某种躯体疾病并无构成某种特异性的心理应激致病。而作为非特异性的诱发因素发生作用。在观察中，老年慢性躯体疾病与焦虑性神经症的共病率略高于其他神经症亚型，这是否与老年患者的文化程度、对疾病的认识困难、睡眠障碍有一定的关系。目前有研究认为，认知因素被认为是焦虑的一个非常重要的中介成分。

从我们研究的整个治疗过程来看，治疗形式变化很大，在积极治疗老年慢性躯体疾病的同时，关注神经症的治疗。每一种神经症治疗的具体形式很难详细说明。在临床实践中应坚持整体治疗理论，可依据患者的病情和特点有机地把几种疗法相结合。

综上所述，在开展老年人神经症健康保健工作中，应十分重视躯体疾病的共病现象。对于会造成严重心理刺激的慢性心、脑、血管、肺以及肿瘤等疾病应视为老年神经症发病的高危因素之一，同时需要加强对这些疾病干预。研究显示，严重或慢性难治性躯体疾病，常可继发抑郁状态而导致自杀［4］。抑郁症患者中有2/3的患者有过自杀意念，其中有15%死于自杀，反复住院或疾病反复发作者更易于发生自杀［5］。在目前医疗服务中，减少和解除住院病人躯体疾病同时伴发神经症或其他精神障碍的“共病”现象，同样是临床医学面对的现实问题和需要进行探索性研究的问题。我们认为，在综合性医院，尤其是老年病房要积极开展双轴诊断(即躯体、精神)工作，对慢性躯体疾病伴发精神或心理障碍的“共病”现象，早发现、早诊断、早治疗，防止医疗事故或意外发生，增进医患和谐关系，减少医患矛盾及医疗纠纷，保障医疗服务优质高效。

［1］赵真，王淑萍.老年2型糖尿病患者的焦虑和抑郁的患病率及其他危险因素［J］.实用老年医学，2006，20(5):322-324.

［2］中华医学会精神科分会.中国精神疾病诊断与分类标准［M］.3版.济南:山东科学技术出版社，2001:87-88.

［3］秦晓霞，李岳玲，艾丽，等.综合医院内科与中医科门诊抑郁障碍患病率比较［J］.中国心理卫生杂志，2007，23(6):395-399.

［4］张明园.精神科手册［M］.上海:上海科学技术出版社，2000:51-53.

［5］张慧莉，高维东.综合医院医师防范住院患者自杀的方法与措施［J］.中国医院管理，2006，26(11):52-53.