茄病镰刀菌致足部透明丝孢霉病1例

郭芸 周哓鸿 樊应俊 张佩连 李文华

(昆明医学院第二附属医院皮肤/风湿免疫科，昆明 650101)

透明丝孢霉病是指由曲霉以外的无色(透明)真菌所致的皮肤、皮下和深部组织感染，特征性表现是在组织中形成有隔菌丝相，但细胞壁中基本无色素(透明)。该病任何器官均可受累，但最常见的受累部位是皮肤。我院门诊诊断1例由茄病镰刀菌引起的足部透明丝孢霉病，病程迁延14 a，现报道如下。

1 病例资料

患者男，53岁。左足部红斑、结节、压痛14 a于2011年4月25日来我院就诊。自述14 a前，足底摩擦后局部发红，感轻微疼痛，未处理。以后逐渐、缓慢地在足底及足内侧、踝部出现米粒至莲子大小的结节。期间曾经到当地县、地级医院就诊，治疗不详，无缓解。

体格检查:一般状况良好。左足内踝、足侧缘及足弓处见多个散在分布的莲子大小的紫红色结节和浸润性斑块，质地如鼻尖，部分皮损表面有围领状鳞屑(见图1)。皮损行病理检查:HE染色见小血管内见均匀红染的团块样物质(见图2)，PAS染色见紫红色较粗的菌丝，有分隔及锐角分支 (见图3)。取内踝处结节行真菌培养，37℃和25℃均在4 d时见菌落生长，37℃生长的菌落为直径1～2 mm白色光滑的球型，25℃生长的菌落为直径10～35 mm，表面有放射状排列的白色绒毛、中央有白色粉状颗粒聚集，底部呈橘黄色。小培养观察，为同一种菌。25℃培养10 d观察，在PDA培养基上，菌落直径50 mm，乳白色，绒粉状，较疏松，平展，中央有小凸起，边缘不整齐，菌落背面呈乳黄色 (见图4);在察氏琼脂培养基上，菌落直径50 mm，白色至淡灰绿色，平坦，繁茂，细绒状，边缘较整齐，菌落背面略呈现淡蓝绿色放射线及轮纹 (见图5);在麦芽汁培养基上，菌落直径55 mm，菌落乳白色，短绒毛状，较疏松，平展，中央有小凸起，边缘整齐，菌落背面乳黄色 (见图6)。

显微形态特征的观察采用插片法。培养温度25℃，培养基为PDA培养基。7 d观察，菌丝无色，有隔膜，不规则分支，产孢梗直、较长、不分支，分生孢子散生或生于假头状体中，大型分生孢子纺锤形，稍弯曲，两端钝圆，有隔膜3～5个，3个隔膜的大小(23.67 ～36.82)μm ×5.26 μm;小型分生孢子为椭圆形，大小 (7.89 ～13.15)μm ×(2.63 ～5.26)μm;双细胞短杆状，大小 (9.0～16)μm ×(4.26～5.12)μm。未观察到有性时代。结合其菌落形态特征和显微形态观察(见图7～8)，最终鉴定为茄病镰孢菌(Fusarium solani(Mart.)Sacc.)。

根据临床表现、组织病理及病原学检查，诊断为茄病镰刀菌引起足部透明丝孢霉病。临床给予伊曲康唑胶囊200 mg/次，2次/d治疗，并给予两处结节切除。3个月后复诊，皮损明显好转 (见图9)。患者目前仍在继续治疗随访中。

图1 左足内侧多个紫红色结节和浸润性斑块(治疗前) 图2 组织病理小血管内见均匀红染的团块样物质(HE，×100) 图3 组织病理:粗大分隔的菌丝 (PAS，×200) 图4 PDA 25℃，10 d，乳白色绒粉状菌落，直径50 mm 图5 察氏琼脂25℃，10 d，白色至淡灰绿色细绒状菌落，边缘较整齐，直径50 mm 图6 麦芽汁琼脂25℃，10 d，乳白色短绒毛状菌落，直径55 mm 图7 分生孢子梗及分生孢子头(×200) 图8 大分生孢子及小分生孢子(×400) 图9 治疗3个月后，原有皮损缩小或消退Fig.1 Nodules in left foot(before treatment)Fig.2 Pathology(HE-stain，×100):uniform red-dyed mass in small vessels Fig.3 Pathology(PAS-stain，×200):septated，branched hypha Fig.4 Powder-like colony in oyster white on PDA，with diameter of 50 mm(25℃，10 ds)Fig.5 Flocking colonies in white to paler mantle green on CZA，with tidy edge and 50 mm in diameter(25℃，10 ds)Fig.6 Ivory short-villous colonies on malt juice ager，with 55 mm in diameter(25℃，10 ds) Fig.7 Conidiophore and conidium head Fig.8 Macroconidium and microconidiumFig.9 Improved lesions after 3-month treatment

3 讨 论

透明丝孢霉病 (Hyalohyphomycosis)是一组由非暗色真菌引起的组织学上以透明菌丝为特征的感染性疾病，一般HE染色看不到，仅在PAS或银染色才能见到红色或黑色菌丝。Ajello［1］于1982年提出了透明丝孢霉病的概念，目前为止，透明丝孢霉病的致病菌包括27个属中的近70个菌种。包括较为常见的青霉、镰孢、地霉假阿利什霉以及镰孢霉、拟青霉、帚霉、柱顶孢霉等等。

本病任何器官均可受累，但最常见的受累部位是皮肤，可呈红斑、水疱、脓疱、皮下结节、浸润性斑块、脓肿、溃疡和肉芽肿损害等。本病病程慢性，一般不易发展为侵袭性疾病。透明丝孢霉病的诊断有赖于临床可疑的症状和体征、受累组织中病原体的分离培养、组织病理活检、肺及鼻窦的放射线检查以及其他分子生物学技术。

不同患者的皮损变化很大，形态似乎与菌种类型无关。Martin［2］的综述以局限性皮肤感染为主要表现的患者中，免疫健全患者的皮肤外伤史(10/13)比免疫缺陷患者(11/20)更为多见。前者局限性受累更为常见，进展缓慢，对治疗反应良好，后者则通常进展迅速，皮损易播散，且对抗真菌药物反应较差。

本例为一免疫健全患者，无慢性病史。14 a前左足底有摩擦外伤史，逐渐形成丘疹、结节及浸润性斑块，进展缓慢。皮损组织病理:HE染色在小血管内见均匀红染的团块样物质。考虑到真菌，包括镰刀菌、枝顶孢霉与曲霉等，容易侵入血管引起血栓形成，造成组织梗死和坏死。进一步行PAS染色，见紫红色较粗的菌丝，有分隔及锐角分支。再次行受累组织真菌培养，分离出病原菌，结合其菌落形态特征和显微形态观察，鉴定为茄病镰孢菌，结合临床及实验室检查，可诊断为透明丝孢霉病。

茄病镰孢菌属于真菌界、真菌门、半知菌类、丛梗孢目、瘤座孢科、镰孢霉属、马特组，可引发植物枯萎病、根腐、茎基腐。它对人类一般情况下并不致病，但当机体有外伤或抵抗力下降时，即可引起感染。有茄病镰孢菌引起人类皮肤透明丝孢霉病［3-4］、足菌肿［5］和角膜溃 疡［6］等 报道。熊琳［7］等对1例茄病镰孢菌引起的小腿溃疡予两性霉素B治疗有效，但由于该药的毒副作用17 d后停用，改为特比萘芬继续治疗。Year［5］报道1例茄病镰孢菌所致的足菌肿患者，伊曲康唑600 mg/d×3个月及800 mg/d×4个月治疗，1 a后未复发。钟白玉［6］报道1例茄病镰刀菌致角膜溃疡患者经氟康唑滴眼及伊曲康唑口服，2周后治愈。本例患者使用伊曲康唑胶囊200 mg/次，2次/d，较大结节予手术切除，3个月后复诊，皮损消退80%，无消化道不适症状及肝肾功能异常，疗效佳，目前还在随访中。

［1］Ajello L.Hyalohyphomycosis and phaeohyphornycosis:two global disease entities of public health importance［J］.Eur J Epidemiol，1986，2:243-251.

［2］Martin CA，Roberts S，Greenberg RN.Voriconazole treatment of disseminated paecilomyces infection in a patient with acquired immunodeficiency syndrome［J］.Clin Infect Dis，2002，35(7):e78-81.

［3］吕桂霞，沈永年，陈伟等.茄病镰刀霉引起皮肤透明丝孢霉病1例［J］.中国皮肤性病学杂志，2004，18(8):489-490.

［4］胡志敏，张开，周飞红，等.茄病镰刀菌致皮肤透明丝孢霉病1例［J］.中国真菌学杂志，2009，4(6):358-360.

［5］Yera H，Bougnoux ME，Jeanrot C，et al.Mycetoma of the foot caused byFusarium solani:identification of the etiologic agent by DNA sequencing［J］.J Clin Microbiol，2003，41(4):1805-1808.

［6］钟白玉，王鹰，刁庆春，等.茄病镰刀菌致角膜溃疡1例［J］.中国麻风皮肤病杂志，2003，19(3):261-262.

［7］熊琳，冉玉平，黄蓉.茄病镰刀菌引起下肢溃疡1例研究［J］.华西医学，2003，18(4):490-491.