肺真菌病15例外科手术治疗经验

金海 陈和忠 李志刚 杨立信 赵铁军 徐志云

(第二军医大学长海医院心胸外科，上海 200433)

肺部真菌病是临床上少见的肺部感染，但随着广谱抗生素、糖皮质激素的广泛应用，以及对该疾病认识的增加，临床有逐渐增多的趋势。该病缺乏特征性症状，痰真菌检出率较低，易误诊和漏诊。我科对2005年7月～2010年7月外科手术治疗的15例肺真菌病进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共15例，男性9例，女性6例;年龄36～71岁，平均 (48.6 ±9.8)岁;病史1 周 ～2 a;体检无症状发现肺部病变8例，有慢性咳嗽8例，伴咯血3例;10例无基础疾病，有高血压3例，糖尿病4例。纤维支气管镜检查活检明确为真菌感染3例，其余均不明确。CT检查病灶直径2.0～5.5 cm。术前诊断:肺癌8例，肺结核2例，多发性转移癌2例，肺部真菌感染3例;孤立性病变12例，其中左上肺叶1例，左下肺叶7例，右中肺叶2例，右下肺叶2例，双肺多发性病变3例(见表1)。

1.2 治疗方法

13例采用胸腔镜微创外科手术治疗，2例开胸手术，其中行肺叶切除术3例，肺楔形切除术12例。术中常规行术中冰冻病理检查。术后常规抗真菌治疗1～6个月 (大多静滴氟康唑4周左右，出院后改口服)。

2 结 果

全组无手术死亡，完全切除病灶12例，3例双肺多发性病变行肺楔形切除术，术后经抗真菌治疗6个月后双肺病灶消失。切除标本均行HE染色及PAS特殊染色等诊断为:隐球菌感染7例，曲霉菌3例和念珠菌5例。术后出现1例伤口感染，经换药后痊愈，无肺部感染及肺不张，无术后大出血、脓胸、支气管胸膜瘘等并发症;无早期手术死亡，均痊愈出院。全组术后均给予抗真菌治疗，时限为4周～6个月。全组术后随访6个月～4 a，无脓胸、支气管胸膜瘘的发生，无复发、全身播散;效果满意。

3 讨 论

3.1 肺真菌病的诊断

肺部真菌病是临床上少见的肺部感染，但近年来临床有逐渐增多的趋势，由于缺乏特征性症状，痰菌阳性率较低，易误诊和漏诊。目前引起肺真菌病的真菌主要有三类:酵母样真菌如念珠菌、隐球菌及球孢子菌，丝状真菌如曲霉菌，其他如放线菌。从本组病例来看，隐球菌、曲霉菌及念珠菌是主要的致病菌。肺真菌病的临床表现无特异性，主要表现为慢性咳嗽可伴有咳血，也可无任何症状，本组有3例出现咯血，其中2例出现大咯血而急诊手术。因此，肺真菌病的术前诊断较为困难，易误诊为肺癌、肺结核和支气管扩张。支气管镜刷洗及活检可提高诊断率，是目前临床上较为有效的诊断方法，而术中病理是明确诊断和指导手术的关键，本组所有病例均术中冰冻病理明确诊断后进行进一步治疗，临床效果满意。

3.2 肺真菌病的外科治疗方法

肺真菌病的诊断相对困难，药物治疗效果也并不理想，常用的药物有两性霉素B，氟康唑等。对于病变局限的团块样病灶，国内外多数学者主张外科手术治疗［1-3］。而近年来胸腔镜在胸外科广泛使用［4］，创伤小，可同时对病变进行诊断、鉴别诊断及治疗，优势比较明显。本组13例手术选择胸腔镜的方法，手术方式主要为肺叶切除1例;病灶楔形切除12例，术中明确诊断，楔形切除时应尽可能保持切缘与病灶1cm距离。另外2例大咯血急诊手术患者行开胸手术肺叶切除，对于有咯血症状患者应选择行肺叶切除，以免咯血复发，同样肺真菌病易出现咯血甚至致命的大咯血，如果救治不当可能导致患者死亡，本组就有2例病程较晚并发大出血而急诊手术，经积极救治后效果满意。术后全部应用氟康唑辅助治疗1～6个月［5］，随访最长4 a，效果均满意。对于病灶局限的肺真菌病，应首选手术治疗，胸腔镜辅助下肺楔形切除是首选的手术方式，术后常规应用有效的抗真菌药物辅助治1～3个月，而双肺感染以术后治疗4～6个月、病灶消失为宜。

表1 患者主要临床资料及手术方式Tab.1 Main clinical data and surgical methods

［1］Gossot D，Validire P，Vaillancourt R，et al.Full thoracoscopic approach for surgical management of invasive pulmonary aspergillosis［J］.Ann Thorac Surg，2002，73(1):240-244.

［2］成向阳，何建行，杨运有，等.肺隐球菌病的外科治疗［J］.广东医学，2004，25(3):299-300.

［3］Brik A，Salem AM，Kamal AR，et al.Surgical outcome of pulmonary aspergilloma［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34(4):882-885.

［4］Ichinose J，Kohno T，Fujimori S.Video-assisted thoracic surgery for pulmonary aspergilloma［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10(6):927-930.

［5］Sagan D，Gozdziuk K.Surgery for pulmonary aspergilloma in immunocompetent patients:no benefit from adjuvant antifungal pharmacotherapy［J］.Ann Thorac Surg ，2010，89(5):1603-1610.