孢子丝菌病100例临床及病理分析

梅向林 夏建新 王敬医 李雪 朱文静 李福秋

(吉林大学第二医院皮肤科，长春 130041)

孢子丝菌病是由申克孢子丝菌所引起的慢性肉芽肿性感染［1］。该病多发生于高湿度 (85% ～90%)及温度适宜 (25～28℃)的热带、亚热带地区及温带地区［2］，从事野外工作的农民、园丁、林业工作者容易感染此病。此外，一些动物也是孢子丝菌病的易感者，同时也是其传染源，如猫、狗等［3］。孢子丝菌病病因明确，分布具有地域特点，在我国东北地区发病率高。孢子丝菌病大体分为4种类型，淋巴管型，固定型，播散型及皮肤外型。临床表现多样化，多数皮损表现为丘疹、斑块、结节，伴有或不伴有溃疡，在非流行地区诊断孢子丝菌病有一定困难。

我们对100例孢子丝菌病的临床及病理特点进行了分析，同时进行PAS染色，对孢子的阳性情况进行观察，探讨不同病理模式下孢子检出情况及与孢子丝菌病临床类型之间的关系。

1 对象与方法

选择2009年1月～2010年12月在我院皮肤科门诊确诊的孢子丝菌病患者100例，并记录其年龄、性别、发病部位及确诊临床类型，同时进行组织学分析，进行PAS染色，对其孢子检出率进行统计。

入选标准:①临床特点符合孢子丝菌病和病理特点支持。②病例资料齐全且行病理检查。③真菌培养阳性;在符合②基础上加其他任一点即入选。

2 结 果

2.1 临床分析

男46例，女64例，性别比例为1∶1.39。女性患者发病率偏高。年龄分布:0～9岁3人，占3%;10～19岁8人，占8%;20～29岁8人，占8%;30～39岁9人，占9%;40～49岁30人，占30%;50～59岁18人，占18%;60～69岁16人，占16%;70岁以上8人，占8%。从婴幼儿到老年均可感染该病，以40～59岁多发，共48例，占48%。临床分型:固定型58例，占58%(见图1);淋巴管型36例，占36%(见图2);播散型6例，占6%(见图3)。皮损部位分布:头面部49例，占49%(其中鼻12例，面颊13例，下颌7例，其他17例);双上肢45例，占45%(其中双手25例，前臂15例，其他5例);颈部2例，占2%;躯干2例，占2%;双下肢2例，占2%(其中双足1例)。发病至就诊时间:＜1个月14例 (14%)，1～2个月26例 (26%)，2～3个月14例 (14%)，3～4个月6例 (6%)，4～5个月5例 (5%)，5～6个月7例 (7%)，6～10个月5例 (5%)，＞10个月23例 (23%);＞50%患者在3个月内就诊。

2.2 病理分析

表皮改变 ①表皮增生性改变:表皮完整正常13例(13%)，表皮规则增生34例(34%)，表皮假上皮瘤样增生47例 (47%)，其他表皮萎缩、表皮疣状增生，共占6例 (6%)。②表皮其他改变:棘层水肿41例 (41%)，角化不全56例 (56%)，角化过度27例 (27%)，颗粒层减少50例 (50%)，黑素细胞减少72例(72%)，基底细胞液化变性33例 (33%)，炎细胞向表皮移入63例 (63%)，其中中性粒细胞移入为主49例(49%)，淋巴细胞移入为主14例(14%)。③表皮是否伴有溃疡:表皮缺损伴痂 19例 (19%)，表皮完整伴痂 21例(21%)，表皮完整无痂60例 (60%)。

真皮改变 ①三区改变:化脓样区73例(73%)，结核样区77例 (77%)，梅毒样区100例(100%);典型三区改变 (见图4)23例 (23%);混合细胞浸润的感染性肉芽肿改变13例 (13%)。②细胞类别:淋巴细胞100例 (100%)，以淋巴细胞为主计64例 (64%);浆细胞75例 (75%)，以浆细胞为主计15例 (15%);中性粒细胞88例(88%)，以中性粒细胞为主13例 (13%);上皮样细胞 78例 (78%)，以上皮样细胞为主 5例(5%);嗜酸性粒细胞21例 (21%)。③炎细胞浸润模式(见图5):弥散性87例 (87%);间断性13例(13%);血管周围炎细胞浸润100%;附属器周围浸润100%。④其他改变:100例中有64例伴有纤维增生，其中39例纤维增生位于炎细胞浸润下方或边缘 (60.9%);血管增生89例 (89%);出血75例 (75%);血管内血栓形成3例 (占3%)。

2.3 孢子检出率

对100例孢子丝菌病组织进行PAS染色:孢子检出阳性 (见图6)68例(68%)。其中，PAS×400单视野3例孢子数目≥10个，占3%;其余病例单视野下均＜10个，以2～3个居多。PAS染色孢子阳性病理中，以中性粒细胞为主的病理改变13例(13%)。以淋巴细胞为主的病理改变38例(38%)，其中均可见较多的中性粒细胞，浆细胞。以浆细胞为主的病理改变14例 (14%)。以上皮样细胞改变为主3例(3%)。阳性结果中，固定型49例、淋巴管型18例、播散型1例，分别占阳性结果的72.1%、26.5%、1.5%。入组病例中总计有40例患者进行了真菌培养，36例真菌培养阳性者，PAS染色31例阳性。4例真菌培养阴性者，PAS染色2例阳性。真菌培养阳性率90%(均用组织块培养)。

3 讨 论

孢子丝菌病是常见的皮肤深部真菌病，主要由申克孢子丝菌感染引起，在各地区的发病率不一，临床表现多样。对于该病的临床及病理方面详细、系统的样本分析，国内报道少见。1995年张民夫等［4］对82例孢子丝菌病进行组织病理学下病原体分析。1972年，广西医学院皮肤科对192例皮肤型孢子丝菌病进行了临床分析［5］。其余大多是个案报道。本研究在较大样本量基础上分别对该病的临床特点、病理特点及PAS下孢子检出率进行了分析，在国内此类报道少见。

我们统计结果显示，该病女性患者较男性患者发病率高，男女比例为1∶1.39，与文献报道的男性患者多于女性相反［5］。这可能与当地的生活方式有关系，在东北农村，取暖及做饭等主要以焚烧秸秆为主，而女性多负责各项家务，这样接触机会较男性高。年龄分布上，虽然各年龄段均可发病，但以40～59岁中年人为主约占48%，不同于文献报道的发病年龄以30岁青年人为主［6］，可能与现在农村30岁左右的年轻人多到城市打工，而在家务农者年龄稍偏大有关。该病病程长短不一，患者以发病3个月内就诊率高，达54%，部分患者就诊时已经发病1年以上，本统计有1名患者患病长达5 a。好发部位与大部分文献报道一致，以颜面及双上肢为主，面部偏多，颜面部主要发生在双侧面颊部，鼻次之。这与这些部位均暴露在外面，易受外伤有关。本文统计的100例中，以固定型为主，占58%，而淋巴管型占36%，这与国外文献报道的不一致［7-8］，而与国内同地区文献报道相一致［9］，分析其原因，可能与本组患者面部皮损较多，能够及时就诊有关。

图1 固定型 图2 淋巴管型 图3 皮肤播散型 图4 典型“三区病变”(HE，×200) 图5 孢子丝菌病-大体病理改变(HE，×100)图6 孢子 (PAS，×400)Fig.1 Fixed form Fig.2 Lympho-cutaneous form Fig.3 Disseminated-cutaneous form Fig.4 Typical pathological changes:three-district changes(HE，×200)Fig.5 Sporotrichosis-pathological changes(HE，×100)Fig.6 Spores(PAS，×400)

该病在组织病理上，主要表现为化脓性、肉芽肿性炎症，同时伴有淋巴细胞及浆细胞的浸润，此外绝大多数病例伴有表皮的改变，以表皮增生为主，这与国外文献报道相符［10］。值得注意的是，病理下，典型的“三区改变”并不常见，约占23%，浆细胞存在于大多数病例75%以上，血管增生89%，而嗜酸性粒细胞少见，散在分布，仅为21%。其中有混合细胞浸润的感染性肉芽肿改变13%，多形核巨细胞几乎见于所有病例，这也说明，浆细胞及多形核巨细胞增多是其特征之一。HE染色下，孢子并不容易发现，PAS染色下孢子的检出率为68%，其结果低于张民夫等［4］报道的84.4%。且PAS下寻找孢子是不容易的，大部分病例每块组织仅有2～3个孢子被发现，很多孢子常常孤立存在。此外，孢子检出阳性的病例，具有一定的组织学特点，即均可见较多中性粒细胞及浆细胞浸润。PAS下以中性粒细胞为主的病理改变约13%与HE下以中性粒细胞为主的病理改变相一致。这也说明，临床上伴有化脓溃疡的病例孢子检出率高。在检出阳性的病例中，固定型占阳性结果的72.1%，远多于淋巴管型，可能提示，感染不同临床分型的申克孢子丝菌增殖能力存在差别。PAS染色下孢子的检出率68%，其值低于真菌培养阳性率90%，但在阴性结果上二者能够相互补充。因此，对于单纯病理诊断高度怀疑孢子丝菌病的病例，进行真菌培养可大大提高诊断准确率。

孢子丝菌病临床表现多变，对于一些难辨认的病例，需要进行真菌培养、组织病理学检查或特殊染色;对于病理下表现为假上皮瘤样增生，真皮内见中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、巨噬细胞同时存在的病例，如异物肉芽肿，皮肤结核等需与本病鉴别。

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