施他宁联合清胰汤治疗重症急性胰腺炎63例临床分析

陈文轩 林炳锵 王荣林 福建医科大学附属协和医院急诊外科 福州 350001

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、表现复杂、并发症多、病死率较高的急腹征，约占急性胰腺炎的10%～20%[1]。研究表明，SAP可出现全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），若不及时有效治疗可引发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）乃至多器官衰竭而致死[2]。笔者总结福建医科大学附属协和医院急诊外科2008年5月—2010年5月收治的临床确诊为SAP经施他宁和清胰汤联合治疗的患者63例，结合有关文献，对其临床疗效分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 治疗组63例，男41例，女22例，平均年龄（45.3±13.7）岁。其中胆源性32例，酒精性23例，不明原因8例；入院时临床表现腹痛腹胀63例，恶心、呕吐48例，发热42例，休克6例，急性呼吸窘迫综合征 5例；APACHEⅡ评分（14.0±1.7）分。对照组 60例，男 44例，女 16例，平均年龄（44.9±12.6）；其中胆源性35例，酒精性18例，不明原因7例；入院时临床表现腹痛腹胀60例，恶心、呕吐44例；发热43例，休克6例，急性呼吸窘迫综合征4例；APACHEⅡ评分（14.2±1.3）分。两组临床资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 SAP诊断标准及APACHEⅡ评分均按照中华医学会外科分会胰腺病学组有关急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[3]。

2 方 法

2.1 治疗方法 治疗组用施他宁6mg/d加入生理盐水，微量泵24h静脉滴注维持；清胰汤：柴胡15g，黄芪、胡连各10g，杭芍15g，木香、元胡各10g，大黄15g（后下），芒硝10g（冲服），水煎制成200mL煎剂，胃管注入100mL，夹管2h，1天2次。对照组单用施他宁，用法同治疗组。两组其他疗法相同，包括①禁食，胃肠减压；②补充血容量，纠正水电解质紊乱酸碱失衡；③改善胰腺循环；④应用抗生素预防感染；⑤营养支持；⑥胰外器官损伤的对症治疗，如纠正低氧血症、保护肾功能等。

2.2 观察指标

2.2.1 APACHEⅡ评分 入院时、入院后第1天、第3天、第7天、第14天采用APACHEⅡ评分系统对每例SAP患者进行评分，所有指标均选取入院24h内最差值。

2.2.2 中转手术指征 ①胰腺坏死合并感染者，观察24h，病情继续恶化者；②胰腺脓肿形成，中毒症状严重者；③急性化脓性梗阻性胆管炎。

2.2.3 其他观察指标 临床症状缓解时间、平均住院日、并发症发生率、病死率等。

2.3 统计学方法 所有数据应用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较使用卡方检验。以P＜0.05差异有统计学意义。

3 结果

3.1 APACHEⅡ评分 两组入院时、入院后第1、3天APACHEⅡ评分无显著差别（均P＞0.05）；入院后第7、14天治疗组评分显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组APACHE Ⅱ评分比较（±s） 分

表1 两组APACHE Ⅱ评分比较（±s） 分

注：与对照组比较，△P＜0.05

组 别对照组治疗组n/例60 63入院后第14天14.2±1.5 14.8±1.2 13.8±1.0 11.6±1.4 8.4±0.8 14.0±1.7 14.4±1.8 14.0±1.3 9.0±1.3△ 5.4±0.6△入院时 入院后第1天入院后第3天入院后第7天

3.2 两组腹痛缓解时间及平均住院日比较 两组腹痛缓解时间及平均住院日较对照组均有明显缩短（P＜0.05），见表 2。

表2 两组部分临床指标比较（±s） 天

表2 两组部分临床指标比较（±s） 天

注：与对照组比较，△P＜0.05

组 别 n/例对照组 60治疗组 63腹痛缓解时间 平均住院日9.5±2.4 32.6±9.4 6.2±1.9△ 24.2±8.4△

3.3 两组并发症发生率比较 对照组发生并发症共30例次，治疗组 22例次（P＜0.05）。其中胃肠功能衰竭发生率合治疗组显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较 例（%）

3.4 两组中转手术率及病死率比较 对照组中转手术6例（10%），死亡3例（5%）；治疗组中转手术7例（11.1%），死亡 3例（4.7%），均死于 MODS。两组中转手术率及病死率差异均无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨 论

SAP是以胰腺弥漫性坏死和出血为特征的急性化学性炎症，病死率约为9%～40%，是临床常见的急腹症，发病急，病情凶险，并发症多，易发展为多器官功能衰竭（MODS）。SAP的发病机制复杂，不能用单因素解析，目前已经了解的发病机制主要有胰酶自身消化学说、白细胞过度激活、炎症因子级联瀑布反应、胰腺微循环障碍、肠道细菌易位与“二次打击”学说及细胞凋亡等学说。

研究表明，生长抑素（somatostatin，SS）及其类似物对急性胰腺炎有治疗价值，一方面可抑制胰腺腺泡分泌胰酶，另一方面，SS可抑制炎症反应，下调细胞因子表达，改善胰腺局部血液循环。清胰汤对急性胰腺炎具有理气疏肝、清热通下的作用，可改善胰腺及肠道的血循环，增强机体抵抗力，缩短病程，提高治愈率。施他宁是人工合成的环状十四氨基酸肽，与天然的生长抑素在化学结构和作用方面完全相同，其治疗SAP主要机制包括：抑制胰酶内、外分泌而减少其自身消化作用；抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌；松弛奥狄括约肌张力，降低胰管压力，减少胰管内胰液进入胰组织，使胰内被激活的各种消化酶能尽早通过该括约肌进入十二指肠，减轻由此引起的胰腺自身消化作用；抑制血小板活化因子的产生和释放，减少毛细血管外渗等。此外，还有研究认为，生长抑素还可以减少内脏和门静脉血流，抑制炎症介质的释放。在禁食情况下应用施他宁能减少90%的消化液分泌，从而减少肠管的液体积聚，有利于肠壁血液循环的恢复，防止肠道菌群易位及二次感染。

肠道黏膜组织是人体十分重要的免疫学屏障，经肠道营养能够保护肠道黏膜免疫屏障的完整性和功能[4]，早期进食可改善肠黏膜的免疫屏障功能，减少肠道细菌的移位[5]。而肠外营养能导致胃肠黏膜萎缩，使黏膜通透性增加，造成肠道细菌和内毒素移位，引发全身性的肠源性感染[6]。我国在全国大范围内临床应用清胰汤已有三十余年历史，临床实践已证实[7]清胰汤对急性重症胰腺炎有着肯定的疗效。研究表明，清胰汤中的大黄具有抑菌、抑酶、导泻、解除Oddi’s括约肌痉挛的功能[8]。吴承堂等[9]研究证实，清胰汤能够保护SAP患者的肠黏膜屏障，从而减轻或防止肠道细菌和内毒素的移位。倪绍忠等[10]通过临床研究证实，早期应用清胰汤不仅能促进SAP患者肠道功能的恢复，而且还能显著降低血中炎症介质TNF-α、IL-6、IL-8的水平。我科采用清胰汤和施他宁联合应用治疗SAP，治疗组患者的腹痛缓解时间、住院时间、并发症发生率均优于对照组。但联合治疗组对中转手术率及病死率无影响，可能是因为病例数较少，未能反映出差异。

本研究表明，清胰汤联合施他宁治疗SAP疗效确切。在SAP治疗中，通过抑菌、抑酶、导泻、抑制炎症介质的释放，改善胰腺和肠道微循环，保护胃肠道黏膜屏障，抑制肠道内细菌和毒素的移位，降低胃肠道黏膜的通透性，恢复肠道功能等作用，进而减少并发症，改善患者的预后。

［1］阳增勰，朱尤庆，陈志芬，等.生长抑素治疗重症急性胰腺炎的临床观察［J］.临床消化病杂志，2005，17：67.

［2］徐毅晖，陈垦，崔淑兰，等.促炎和抗炎因子在急性胰腺炎发病机制中的研究进展［J］.世界华人消化杂志，2010，18：19.

［3］中华医学会外科学胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准［J］.中华外科杂志，1997，35（12）：773-775.

［4］李元新，黎介寿.肠内营养支持的进展［J］.江苏临床医学杂志，2002，6（2）：90.

［5］Stefanov CS，Boyadzhiev NP，Uchikov AP.Enteral nutrition in sepsis patients［J］.Folia Med（Plovdiv），2005，47（1）：11.

［6］King BK，Li J，Kudusk KA.Atemporal sdudy of TPN⁃induced changesin gut⁃associated lymphcid tissue and mucsal immunity［J］.Arch Surg，1997，132：1303-1309.

［7］吴承堂，黎沾良，黄祥成，等.中药清胰汤及双歧杆菌合剂对急性坏死性胰腺炎的肠道细菌移位影响的比较研究［J］.世界华人消化杂志，1999，7（6）：525-528.

［8］吴建新，徐家裕，袁耀宗.大黄与善得定对重症胰腺炎缺血的影响及机制［J］.中国中西医结合杂志，1997，17（6）：356-359.

［9］吴承堂，黎沾良.中药清胰汤对犬急性坏死性胰腺炎肠黏膜损伤修复的影响［J］.中国普外基础与临床杂志，1998，5（6）：326-328.

［10］倪绍忠，时开网，杨坤兴.清胰汤对急性胰腺炎治疗中细胞因子的影响［J］.江苏医药，2003，29（1）：60.