急性有机磷中毒洗胃常见问题及对策

邹玉刚，郑黎明

(1.遵义医学院第三附属医院急诊科，贵州遵义563002；2.平塘县人民医院内科，贵州平塘558300)

口服急性有机磷农药中毒患者通常服药量大，及时发现抢救是救治的关键。催吐病人常常不合作，故洗胃是必不可少的。洗胃的成功与否，关系到病人预后及住院日期。为分析急性有机磷中毒洗胃常见问题及探讨处理对策以提高急性有机磷中毒救治水平，本文对277例口服中毒患者洗胃过程中出现的问题进行总结分析。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择对象为2002~2010年口服有机磷农药中毒患者277例。2002~2006年收治的142例为对照组。对照组男52例，女90例，年龄16~64岁，平均年龄（35.12±12.18）岁；敌敌畏中毒患者78例，甲胺磷中毒患者32例，氧化乐果中毒患者13例，乐果中毒患者10例，辛硫磷中毒患者5例，对硫磷中毒者4例；休克9例，呼吸衰竭26例，洗胃时胃粘膜病变7例。2007~2010年收治的共135例为观察组。观察组男47例，女性88例，年龄14~65岁，平均年龄（33.74±12.26）岁，其中敌敌畏中毒患者72例，甲胺磷中毒患者35例，氧化乐果中毒患者13例，乐果中毒患者7例，辛硫磷中毒患者4例，对硫磷中毒者4例；休克12例，呼吸衰竭29例，洗胃时胃粘膜病变8例。2组患者均符合急性有机磷农药中毒诊断标准[1]，均为口服中毒，服毒量为30mL~250mL,中毒至就诊时间20~150min，并排除入院时即死亡患者。

1.2 初次洗胃成功的标准 插管顺利，洗胃液量达10000~20000mL，出入量基本平衡。腹部无异常膨隆，洗出液体无色、无嗅或检测不出药物。

1.3 治疗方法 观察组入急诊室即保持呼吸道通畅、高流量上氧、监测生命征、建立输液通道，评估呼吸情况，对呼吸衰竭患者推注足量阿托品及解毒剂后如呼吸无改善排除绝对禁忌症后行气管插管呼吸机通气，然后再上胃管。如上胃管困难，可通过喉镜直视下导管引导上胃管。上胃管后接好洗胃机负压引流，行常规洗胃。如判断急性胃粘膜病变出血量不大，则继续洗胃，洗胃结束后注入硫酸镁30~50mL或甘露醇200g导泻,保留胃管，彻底清洗头发及全身皮肤，换上干净衣服，注意保暖。对照组没有考虑有机磷农药特殊性，急于上胃管洗胃，在出现呼吸心跳停止、胃粘膜病变等则停止洗胃；是否保留胃管及导泻随意性大；清洗皮肤头发不彻底。两组其他治疗及入院后治疗相同。

1.4 统计学处理 实验数据应用 SPSS 13.0统计软件，数据采用±表示，以 检验作数据间的统计处理。

2 结果

观察组出现大泡性皮炎例数、洗胃成功病例数、住院平均日、治愈出院例数与对照组比较，差异有显著性（均＜0.05）。见表1。

表1 两组患者洗胃效果比较（n，%）

3 讨论

口服有机磷农药中毒轻中度患者，一般经常规原则处理，预后较好，但重度及极重度患者伴有急性胆碱能危象，即M样及N样症状，M样症状对呼吸的影响主要是气道平滑肌痉挛，气道分泌物增多，导致气道狭窄，通气不足，N样症状对呼吸影响主要累及神经肌肉接头，导致四肢及呼吸肌肉肌颤，肌肉收缩功能障碍，出现急性肌无力症状，导致外周性肺通气障碍，因缺氧导致延髓呼吸中枢受到抑制。文献报道有机磷中毒并发呼吸衰竭的发生率9.7%，其中重度中毒组呼吸衰竭的发生率高达95.0%[2]，有机磷中毒主要死因主要是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭，最终呼吸循环衰竭而死亡。于长久等研究认为通过早期机械通气可明显缩短病程并减低死亡率[3]。因此保持病人呼吸功能正常是能否抢救成功的关键，盲目急早下胃管洗胃，易出现呼吸心跳骤停而来不及抢救，故洗胃前对病情作一个快速的估计，在保持呼吸道通畅、给足氧供或行气管插管呼吸机辅助通气、心电监护快速建立输液通道、注射阿托片及解毒剂、休克用升压药、抽搐时镇静等基础上快速顺利上胃管对病人治疗较为有利。

口服有机磷农药中毒时，由于喉头水肿压迫食管前壁而缩小通道或其他解剖因素，通过食管入胃下胃管困难，此时可用喉镜明视下用内径8.5或9.5号聚乙烯塑料气管导管经石蜡油润滑后经口或鼻插入食管，取下气管导管外部接头后，向气管导管插入胃管一般都能顺利完成，若插入胃管遇到阻力可将气管导管与胃管一同向前推进数厘米，然后继续送入胃管直到预期长度。本治疗组洗胃成功率100%，明显高于对照组90.8%。

急性有机磷农药中毒可引起胃粘膜病变，早期不严重，且下胃管时有少许病例也可引起胃食管粘膜出血，对照组洗胃时出现胃液呈红色就停止洗胃而影响病人预后及住院日。观察组排除禁忌症后，在严密监护下凉水（10~20℃）洗胃，洗胃液越来越清亮，这与凉水刺激胃粘膜血管收缩达到止血作用有关，可见胃粘膜出血并不是洗胃的禁忌症，但操作要轻柔避免加重胃食管粘膜出血。

曾有学者认为有机磷农药中毒时大量应用阿托品抑制肠蠕动，导泻不起作用，但临床观察早期用导泻药物可加快排便，从而减少毒物的吸收、减少肠肝循环。一般用溶剂型泻药（盐类泻药）如25%硫酸钠30~60mL，50%硫酸镁40~50mL导泻，镁离子、硫酸根离子不吸收，使肠内压升高，刺激肠壁，导致肠蠕动加强，产生泻下作用；甘露醇200g口服也有较好效果，因甘露醇是一种高渗溶液，口服吸收后形成高渗性腹泻，上述泻药使胃肠黏膜上的残留毒物排除体外，有效阻断了胃黏膜再分泌造成的胃肠道-血浆-胃肠道循环及肠肝循环，有效避免了有机磷农药中毒反跳的发生。

口服有机磷中毒常可沾衣物、皮肤、头发、眼睛，可增加重吸收加重中毒，且可形成接触性大疱性皮炎而增加病人的痛苦及经济负担，故中毒后立即脱去衣物，用清水彻底洗尽头发及皮肤，眼部污染可用2%碳酸氢钠或生理盐水冲洗，从对照组研究比较彻底洗尽头发及皮肤后大疱性皮炎发生率明显减少。

洗胃后要留置胃管，因有机磷农药口服后，溶剂易于挥发和吸收，使有毒性的有机磷农药很快浓缩并变得十分粘稠，即使胃蠕动时，皱襞内上升部分的毒物由于粘附比较牢固用水冲洗也难以洗去，此时应留置胃管数日，每隔3~4h洗胃一次，每次洗胃液5~10L，直到洗出液清澈、无嗅或洗胃液测不出农药为止。另留置胃管防止胃液反流引起吸入性肺炎。本组资料显示留置胃管缩短了住院时间，降低病死率，大大提高有机磷中毒成功率，与文献报道[4]类似。

总之，对口服有机磷中毒洗胃过程中出现的问题给予强化和规范，使洗胃成功率提高，并提高患者的治愈率及减少住院天数。

[1]陆再英，钟南山主编.内科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2008,928.

[2]马爱闻，徐继扬.有机磷中毒并发呼吸衰竭的多因素临床分析[J].临床肺科杂志，2010，12（15）:1760.

[3]于长久，谭洋辉，王景天.早期机械通气对急性中毒所致呼吸衰竭的临床应用价值[J].中国急救医学，2005，25(7)：544.

[4]贾小军，周咏.重度有机磷中毒留置胃管反复洗胃疗效观察[J].淮南医药，2007,2（1）:50.