扩张皮瓣法外耳再造术矫正先天性小耳畸形

聂开瑜，祁建平，曾雪琴，孙广峰，邓呈亮，魏在荣，金文虎，王波，唐修俊，韩文杰

（遵义医学院附属医院 整形外科，贵州遵义563003）

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者男15例，女10例。年龄6~30岁，平均12岁。均为先天性小耳畸形患者。入院前均存在不同程度的小耳畸形。入院体格检查可见患侧残耳呈腊肠状、贝壳状、花生状，无正常的耳轮、对耳轮、三角窝、耳甲腔、耳屏等外耳解剖结构。入院后均采用耳后扩张皮瓣联合自体肋软骨移植修复，术后10天拆线，随访6个月~1年，效果明显，皮瓣全部成活，无并发症。再造耳轮轮廓清晰，大小、形态、位置与健侧基本对称。

1.2 手术方法 手术分三期进行。一期手术：制备耳后皮下埋置扩张器，以制备耳后扩张皮瓣，扩张器埋置范围为“肾形”，面积约6cm×4cm。切口位于耳后距发际线0.5cm~1cm，长约3cm。0.5%加1：100 00U肾上腺素的利多卡因行局部浸润麻醉后，切开并沿耳后浅筋膜浅层表面锐性剥埋置范围皮肤，创面以双极电凝止血后，将50mL肾形扩张器放置入剥离的囊腔中，放置引流管1根。切口分层缝合。术后3d拔除引流管，10d拆线。术后7d开始注水，常规每周注水3次，每次约5mL，注水总量为60mL左右后，维持1个月扩张静息期（图1）。二期手术：耳后扩张器取出、扩张皮瓣转移、自体肋软骨支架移植、中厚植皮术。术前以健侧耳廓制作胶片模片，患者采用静脉给药全身麻醉，气管插管。分别沿扩张皮瓣后上方与发际交界处及扩张皮瓣下1/3呈“C”形切开，将扩张器取出，皮瓣向前掀起，眼科剪分离剥除皮瓣表面扩张器包膜，形成一个蒂部在前的耳后超薄皮瓣，沿发际内3cm头皮下潜行分离，“C”形切开耳后筋膜并沿颞深筋膜表面剥离形成蒂在前的耳后筋膜瓣。于右侧胸设计梭形切口，分层切开皮肤、皮下组织、腹直肌、将第6、7、8肋软骨取下，分层缝合切口，切口皮肤修为中厚皮片备用。以耳模片为模型雕成耳支架，将软骨支架插入筋膜瓣和皮瓣之间，并以钢丝与残耳固定，软骨支架耳后以筋膜瓣包裹并以5-0可吸收线固定，扩张皮瓣向后翻转覆盖支架，切口3~0丝线间断缝合。耳后创面中厚植皮，打包包扎，油纱覆盖伤口，纱布棉垫包扎固定。术后10天拆线（图2）。三期手术：再造耳修整、耳屏成形、耳甲腔加深、中厚植皮术。手术采用局麻，0.5%加1：10000U肾上腺素的利多卡因行局部浸润麻醉后，“C”形切开耳甲腔皮肤，形成以耳甲前方为蒂的耳甲皮瓣，然后将皮瓣自身折叠形成耳屏。继续向下分离，深度达乳突区骨膜，将耳甲皮瓣下方包括残耳软骨在内的软组织切除,耳甲腔继发创面通过中厚植皮覆盖,皮片供区可来自胸部肋软骨切口区。

1.3 术后处理 术后常规抗生素抗炎及止血处理，术后5天拔除引流，10天拆除敷料拆线。

2 结果

25只耳术后拆线均得到满意矫正，皮瓣全部成活，植皮成活良好、无支架外露。切口均一期愈合，再造耳轮、耳舟、对耳轮、三角窝结构清晰，再造耳与健侧对比颅耳角及形态基本对称。术后随访6个月~1年，修复后耳廓外形满意。

3 典型病例

患者，男，16岁，因先天性小耳畸形入院。检查；右侧耳廓呈贝壳状，外耳道存在，残耳处有针尖样窦道，乳突区皮肤正常。手术分二期进行下行耳后扩张皮瓣联合自体肋软骨移植修复小耳畸形，二期术后10天拆线，耳廓皮瓣血运良好，外观满意（图3、4、5）

4 讨论

先天性小耳畸形是一种较常见的先天性耳廓畸形，多由系胚胎时期第一，二腮弓发育异常所引起。其特点主要表现为部分或全部耳廓缺损，大多数患者还伴有外耳道闭锁，骨耳道缺损，中耳发育不良，但内耳发育多属正常，乳突区皮肤完好。如不能及时修复，常会给患者带来沉重心理负担。目前关于小耳畸形矫正的手术方法报道较多，首先开始广泛使用的是美国学者Tanzer[1]及Brent[2]提出的四期耳后皮瓣下植入自体肋软骨支架修复小耳畸形。韩国学者Park[3]曾提出颞浅筋膜瓣下置入扩张器扩张联合自体肋软骨支架加植皮法修复小耳畸形，日本学者Nagata[4]报道改良Tanzer分期法耳再造行外耳再造术，国内外学者近年来亦有关于扩张皮瓣、Medpor支架、赝复体植入等手术方式的报道[5-7]。四期法外耳再造分期多，手术历时久，往往给患者带来不便，而且再造耳耳轮常常残留毛发。颞浅筋膜下埋置扩张器因筋膜下间隙致密粘连，不易分离，手术操作难度大，而且术后注水时间达6个月，历时久，术后扩张皮瓣容易出现皮瓣坏死等并发症。Medpor及赝复体植入法术后前者耳轮及三角窝容易出现支架外露，难以愈合且无软骨质感；后者需定时更换假体，术后护理不便。尽管采用扩张皮瓣法外耳再造筋膜瓣包裹支架联合植皮的方法国内其他学者报道也获成功，但此类耳廓再造术仍是整形外科最为复杂的手术之一，创伤较大，手术方法复杂。如何保证手术的成功率及预防并发症仍然一直是个难点。

国内学者庄洪兴[8]曾提出采用皮肤软组织扩张器治疗大量先天性小耳畸形病例，术中需采集耳后皮下筋膜瓣和扩张皮瓣包裹支架。在上述基础上，我们对手术方式加以改进，耳后扩张皮瓣软扩张后的皮瓣面积虽然能够包裹软骨支架，但存在扩张皮瓣回缩导致支架外露的风险，我们将扩张皮瓣上的扩张包膜剔除，减少了术后软骨支架外露的风险。由于耳后筋膜国内外已有Tellioglu,A.T[9]、方建蔺

[10]，陈兵[11]等学者报道研究，耳后筋膜瓣与颞浅筋膜瓣延续，分为三层，为颞浅筋膜、颞中筋膜、颞深筋膜三层的延续，因此我们认为因此术中不需全部三层筋膜，仅采集与颞浅筋膜延续耳后筋膜瓣包裹支架，降低手术难度，使再造耳支架的结构更为清晰；术后植皮更容易成活，耳廓颅耳沟明显，使两侧耳廓基本对称。此手术技术操作要点可以概括为：①要尽可能去除扩张皮瓣表面扩张器包膜，避免伤及皮瓣蒂部耳后动脉主支血管，并充分松解、展开耳后扩张皮瓣；②采集筋膜瓣时要注意沿颞深筋膜表面剥离，避免筋膜瓣过厚术后再造耳支架结构臃肿；③肋软骨支架雕刻时要尽量使耳轮、三角窝、对耳轮等结构清晰圆滑，避免术后软骨支架外露、耳软骨感染吸收变形；④三期手术时耳轮处筋膜尽量修薄，耳甲腔加深至乳突区骨膜以突出再造耳耳屏，术后打包加压确切以利植皮成活，避免支架外露。

[1]TanzerRC.Microtia[J].Clin PlastSurg,1978,5(3):317-336.

[2]Brent B.Microtia repair with rib cartilage grafts:a review of personal experience with 1000 cases[J].Clin Plast Surg,2002,29(2):257-271.

[3]Park C,Mun H Y.Use of an expanded temporoparietal fascial flap technique for total auricular reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2006,118(2):374-382.

[4]NagataS.Modification of thestagesintotalreconstruction of the auricle:Part III.Grafting the three-dimensional costal cartilage framework for small concha-type microtia[J].Plast Reconstr Surg,1994,93(2):243-253,267-268.

[5]王淑杰,潘博,蒋海越,等.耳垂型小耳畸形再造耳廓的细节性修整[J].中国美容医学,2010(1):33-35.

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[8]庄洪兴，蒋海越，潘博，等.先天性小耳畸形的皮肤软组织扩张器法外耳再造术[J].中华整形外科杂志,2006,22(4):286-289.

[9]Tellioglu A T,Tekdemir I,Erdemli E A,et al.Temporoparietal fascia:an anatomic and histologic reinvestigation with new potential clinical applications[J].Plast Reconstr Surg,2000,105(1):40-45.

[10]方建蔺，齐向东，时锋，等.应用颞顶筋膜瓣耳再造的显微解剖学研究[J].中华显微外科杂志,2005,28(1):57-59.

[11]陈兵，高学宏，等.全耳再造的解剖学基础研究[J].中国临床解剖学杂志,2002,20(4):250-252.

图1 扩张器埋置范围

图2 扩张皮瓣及耳后筋膜瓣包裹肋软骨支架

图3 术前侧位

图4 术后10月双侧侧位

图5 修整后正后侧位