108例腰椎间盘突出并椎管狭窄患者腰痛原因及手术疗效分析

王文全

（遵义市第一人民医院 急诊科，贵州 遵义 563000）

1 概述

腰椎间盘突出并椎管狭窄多见于40岁以上中老年患者。此类患者由于腰椎周围的韧带、肌肉、小关节等组织存在广泛的退行性病变，这些病变与突出的腰椎间盘互相影响，使症状明显增多、加重和复杂化[1，2]。

腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄的临床表现大致可分为以腰痛为主要表现和以下肢痛为主要表现。患者腰痛的原因复杂多样，可分为椎间盘源性、关节突源性、腰椎节段性失稳性等。在治疗时应分析其产生的主要原因，并针对主要原因而采取手术、药物和康复等综合治疗，才能取得满意效果。手术治疗的方式也多种多样。行腰椎间盘切除、椎管和侧隐窝减压术，可解除神经根的压迫，常可有效缓解下肢疼痛症状，但部分以腰痛为主要症状的患者，腰痛程度重于下肢疼痛，单纯椎间盘切除、椎管减压术常常效果不佳[3]。

笔者以2007年1月至2008年1月在暨南大学附属第一医院骨科确诊为腰椎间盘突出并椎管狭窄行后路腰椎间融合术的108位患者为研究对象。将其分为以腰痛为主要表现和以下肢痛为主要表现的两组患者，比较两者术前临床资料，分析腰痛原因，并比较患者术前及术后腰腿痛变化情况，观查后路腰椎间融合的手术疗效，为今后临床治疗提供参考。

2 方法

以2007年1月至2008年1月间在暨南大学附属第一医院骨科诊断为腰椎间盘突出合并椎管狭窄并行后路腰椎间融合的患者为研究对象。于术后12~18个月，向患者发出电话或信函通知要求其来院复查。所有随访的病例均要求摄腰椎正侧位片，必要时检查CT或MRI以及腰椎动力位片，同时填写调查问卷，问卷内容包括满意度、功能锻炼情况、疼痛视觉模拟量表（VAS）、JOA评分等。我们随访到患者108例，并对上述有效反馈进行了评估。经过调阅所有108例患者原始病历及影像学检查资料，结合随访时病人回顾，进行了术前VAS,JOA评估并记录相关病史信息。其中以腰痛为主要症状的患者46例，男13例，女33例，年龄56~73岁，平均62.3岁。以下肢痛为主要症状的患者62例，男35例，女27例，年龄41~6 8岁，平均56.6岁。108例均有不同程度下肢感觉或(和)肌力减退，其中76例直腿抬高试验阳性（≤60°),53例加强试验阳性。108例CT或MRI检查均示腰椎间盘突出并腰椎管狭窄。

3 结果

3.1 一般情况 本组108例腰椎间盘突出并腰椎管狭窄症患者，均行后路腰椎间融合术。术后随访12~18个月，平均14.2个月。106例患者术后腰腿痛明显减轻，腰痛VAS评分由术前平均7.2分减轻至随访时的2.1分，JOA评分由术前平均7.6分改善至术后随访时的13.4分。2例腰腿痛减轻不明显，对此进一步调查发现，1位患者术后未坚持行腰背肌的功能锻练，存在腰部过度负重，久坐等不良习惯，1位患者有较严重的骨质疏松，术后未坚持抗骨质疏松治疗。所有108例患者术后无内固定松动、断裂等发生。1例患者术后2天出现切口红肿，经抗炎、换药等处理后痊愈。

3.2 术前腰痛明显组与下肢疼痛组腰椎失稳的发生率的比较。见表1

表1 术前两组病例腰椎失稳的发生情况

两组术前腰椎失稳的总体发生率不同，即术前腰痛明显组腰椎失稳的发生率高于术前下肢痛组。

3.3 术前腰痛明显组与下肢疼痛组腰椎生理性前凸消失发生率的比较。见表2

表2 两组病例腰椎生理前凸消失发生情况

两组术前腰椎生理性前凸消失的总体发生率不同，即术前腰痛明显组的发生率高于下肢痛组。

3.4 术前及术后腰腿痛VAS评分的比较术前患者腰腿痛VAS评分分值的均数和标准差为:7.2±1.8。术后患者腰腿痛VAS评分分值的均数和标准差为:2.1±1.6。经两样本 检验，<0.01，可以认为术前患者腰腿痛VAS评分分值与术后VAS评分分值不同，即术后患者腰腿痛VAS评分分值低于术前分值，术后患者腰腿痛症状减轻。

3.5 术前和术后JOA评分的比较 术前JOA评分分值的均数和标准差为:7.6±1.6。术后JOA评分分值的均数和标准差为:13.4±1.2。经两样本 检验，<0.01，术前JOA评分分值与术后JOA评分分值不同，术后评分JOA分值高于术前分值，术后患者腰腿痛症状及体征好转。

3.6 影响疗效的因素 将能影响疗效的因素与JOA评分改善率做多元线性回归逐步选择法统计分析结果见表3

表3 多元线性回归逐步选择法统计分析结果

结果显示性别、年龄、术前腰椎失稳、术前腰椎前凸消失等因素与术后JOA改善率有相关关系。性别和年龄为术后JOA改善率的负面影响因素，术前腰椎失稳和腰椎前凸消失为正面影响因素。与男性和年龄较轻的患者相比，女性和高龄的患者手术疗效相对较差。与无术前腰椎失稳和腰椎前凸消失的患者相比，有术前腰椎失稳和腰椎前凸消失的患者术后腰腿痛改善明显，手术疗效较好。

4 讨论

腰椎间盘突出合并椎管狭窄症患者，不仅突出的椎间盘直接刺激或压迫神经根，而且还可因椎管狭窄而引起神经通道的变形，产生一系列腰部疼痛和下肢疼痛等症状。有研究表明椎间盘内的理化环境与疼痛的关系密切，椎间盘退变或损伤过程中可产生大量的炎性介质或退变产物，刺激分布于纤维环外层甚至纤维环内层髓核的窦椎神经，引起神经支配范围的疼痛，也可使神经组织处于超敏状态，对机械应力的敏感性异常增加，出现反复发作和不易缓解的顽固性疼痛[4]。行后路腰椎间融合不仅彻底去除退变椎间盘组织，解除椎间盘对神经根的机械压迫，通畅了神经根通道，还可提供稳定的椎体间环境，消除炎性致痛物质，有利于腰痛的缓解。

在腰椎间盘突出并椎管狭窄症患者中，腰痛明显组的腰椎节段性不稳、腰椎生理性前凸消失的发生率均高于下肢疼痛明显组。这就提示腰椎节段性不稳、腰椎生理性前凸消失可能是造成腰椎间盘突出并椎管狭窄患者腰痛的重要原因。由于腰椎节段性不稳，可导致腰椎的生物力学分布异常，引起腰痛。腰椎生理性前凸消失可引起椎间盘、小关节突及肌肉韧带的应力异常，也可造成明显的腰痛。行后路腰椎间融合，植骨融合率高，可确实稳定腰椎，恢复腰椎间隙高度和正常腰椎生理前凸，减少椎间盘残余的炎性介质在椎体微动或不稳的情况下对神经末梢的刺激，能有效地消除了腰椎节段性失稳引起的腰痛和腰椎曲度改变引起的腰痛[5]。

腰椎间盘突出合并椎管狭窄症的患者由于腰椎退行性变引起椎间隙松动，导致椎体生物力学发生改变，可产生退变性小关节骨性关节炎，引起关节突源性腰背痛。其具体的疼痛发生机制未完全明了，可能与下列因素有关:小关节主要分布的是低阈值的痛觉感受器和3,5类感觉传导纤维，神经纤维被局部的压迫和关节囊牵拉而激怒，引起腰背痛。行后路腰椎间融合术切除了部分或全部小关节突，并有效消除退变椎间小关节间的负重和摩擦，减轻椎间小关节骨性关节炎引起的疼痛。

腰椎间盘突出合并椎管狭窄患者行后路腰椎间融合，虽然可取得较好的治疗效果，是较好的治疗选择之一，但该术式技术要求较高，若操作不慎，也可出现一些并发症，如螺钉位置不良、血管内脏损伤、神经损伤、术后感染、矫形丢失、椎间植骨不融合、迟发性神经炎等，影响疗效。应正确选择手术适应症，减少手术并发症，作好术前准备及术后康复计划，方可取得良好的效果。

[1]杨烈东.腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出症58例分析[J].中国误诊学杂志，2003，3(4):590.

[2]朱军，武宏，王增立等.腰椎管狭窄症诊治失误33例分析[J].中国误诊学杂志，2004,7(5)：71.

[3]李迈，党耕盯，蔡钦林等.腰椎管狭窄症的外科治疗[J].中华骨科杂志，1993，13(6):325.

[4]Atiduranis RM，Chitra DH ，Ericybary MS，Effect of removal of nucleus pulposus cells on the annulus fibrosis of the intervertebral disc[J].The Spine，2007，71(5):163.

[5]Mizuno FK，Rovak J，Vacantica SM，et al.Tissueengineered composites of annulus fibrosus and nucleus pulposus for intervertebral disc replacement[J]Spine，2004，29(7):1290-1297.