高血压脑出血小血肿钻孔引流与非手术疗效观察

邓有竣，王贵富

（1.遵义医学院在读研究生 贵州遵义563000；2.遵义医学院第三附属医院神经外科，贵州遵义563000）

高血压脑出血是在高血压病的基础上发生的脑实质内出血。其发病急,病情重,病死率高(40%~50%)，病残率也高(占生存者50%~85%)，致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。对高血压脑出血小血肿的治疗，其预后受多因素影响，本院采用颅骨钻孔血肿腔穿刺置管尿激酶溶解引流术，其血肿吸收时间短，临床疗效满意。现将治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年12月至2011年3月符合纳入标准的高血压脑出血患者40例。入院时行头颅CT检查，根据多田公式计算血肿量，小脑幕上血肿量位于15~30mL；小脑幕下血肿﹤10mL，有梗阻性脑积水表现者。将患者随机分成两组，手术组和非手术组，每组20例，手术组在CT片定位下行血肿腔穿刺钻孔置管尿激酶溶解引流术，其中男性13例，女性7例，年龄在40~79岁，平均年龄为56岁，从发病到手术治疗时间﹤6h 3例，6~12小时7例，12~24h 6例，大于24h 4例，其中手术组术后发生再出血2例，经积极治疗后好转。非手术治疗组，其中男性11例，女性9例，年龄在42~75岁，平均年龄57岁，从发病到接受治疗时间﹤6小时1例，6~12h 4例，12~24h 9人，大于24h 6例，其中，非手术治疗组中6例在保守治疗过程中因再出血而改为手术治疗，经治疗后死亡1例。

1.2 治疗方法 手术组在头颅CT片定位后，避开功能区及血管，行颅骨钻孔穿刺置管引流术；术后予尿激酶10万U加3mL生理盐水溶解后注入血肿腔，夹闭引流管6h以上开放引流管，每日一次，头颅CT随诊了解血肿情况，绝大多数病例两次就能达到引流效果，少数需要两次以上。手术组与非手术组均采取脱水降颅压、止血、降血压及维持水电解质平衡等治疗。

1.3 疗效评定 采用1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准。①基本治愈：功能缺损评分减少91%~100%。病残程度为0级；②显著进步:功能缺损评分减少46%~90%,病残程度为1~3级；③进步:功能缺损评分减少18%~45%；④无变化：功能缺损评分减少小于18%；⑤恶化:功能缺损评分增加18%；⑥死亡。将治疗结果分为5级。其中基本治愈、显著有效和进步归为有效；计算出总有效率。同时统计两组患者的住院时间。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 16.0统计软件包进行处理，等级资料采用秩和检验，率的比较采用2检验。检验水准取=0.05＜0.05为差异有显著性。

2 结果

手术治疗组总有效率为90%；死亡率为0，平均住院时间为8.15±0.93d；非手术治疗组总有效率为70%，死亡率为5%，平均住院时间为17.26±1.19d。手术组与非手术组比较，其平均住院时间的差异有显著性(<0.05)，手术组住院时间较非手术组短。手术组总有效率高于非手术组；特别是在超早期及早期手术组疗效明显好于延期手术组(见表1、表2)。

表1 两组治疗后临床疗效比较（例 %）

表2 手术组在不同手术时间（例）的疗效比较

3 讨论

高血压脑出血，据多田公式计算血肿量，幕上＞30ml，幕下＞10mL者，目前绝大多数学者都按此标准进行手术治疗；幕上30mL内，幕下10mL内则行非手术治疗，但本组病例对幕上30mL内，幕下10mL内行手术与非手术治疗对比，结果手术组神经功能恢复快。非手术组经脱水降压等治疗，血肿吸收，但神经功能（如偏瘫、失语等）恢复差，少数恢复较难。

研究表明，脑出血后不仅直接造成原发性神经功能损伤，还会引起血肿周围区域脑血流下降和脑灌注压降低，最终导致缺血性神经元损伤和血肿周围脑水肿[1]。为此，有学者持不同意见：手术若能及时清除脑内血肿,减少或解除血肿对周围脑组织的压迫，使被挤压移位的部分脑组织及时复位，改善局部血液循环，使继发性脑水肿、脑缺氧减轻，颅内压降低，应能明显降低死亡率并提高生存质量[2]。从本资料显示，对高血压脑出血小血肿，及时行颅骨钻孔置管尿激酶溶解引流术，有利于局部受压的脑组织水肿消退及神经功能恢复。朱毅等[3]研究认为，脑出血时血肿腔的压力比整个颅内压要高。颅骨钻孔置管尿激酶溶解引流术在穿刺时对脑组织损伤小，而且局部是逐渐减压，不会导致脑组织移位形成其他部位出血。临床研究证实，高血压性脑出血形成的血肿一般由三部分组成:液态部分、半固体部分及紧密凝固部分(从血肿壁向血肿中心一般按液态部分→半固体部分→紧密凝固部分分布)。另外，ColliceM等[4]研究显示，血肿内的凝血酶、血红蛋白、白细胞和多种细胞因子等均可引起血肿周围组织水肿。运用颅骨钻孔颅内血肿置管尿激酶溶解引流术,钻孔时只能引流出血肿中液态部分，也就是说，颅骨钻孔颅内血肿置管尿激酶溶解引流，避免血肿引流过快,导致脑组织移位撕裂桥静脉造成术后硬膜下血肿等；同时减少血肿降解物对周围脑组织的刺激，有利于神经功能恢复。国内叶伟等[5]研究报道，高血压脑出血在发病后20~30min血肿形成，出血6~7h后，血肿急性占位挤压及血液成分对周围脑组织的损害，血肿成分分解产物以及其他炎性介质对周边缺血半影区脑组织的继发性细胞毒性损害和促水肿形成作用不断加重。因此，本组治疗结果可以看出，在高血压脑出血的超早期及早期手术，治疗能取得良好的效果。

综上所述，对高血压脑出血小血肿行颅骨钻孔置管尿激酶溶解引流术疗效好，术后患者神经功能恢复快，是一种安全、有效的治疗手段。

[1]Mayer SA,LignelliA,FinkME,et al.Perilesional b1ood flow and edema form ation in acute intracerebral hemorrhage:a SPECT study[J].Stroke,1998;29:179l-8

[2]QureshiAI,Tuhrim S,Broderick JP,et al.Spontaneous intracerebralhem-orrhage[J].N Engl JMed,2001;344:1450-60.

[3]朱毅,夏景顺.计算机辅助立体定向手术治疗超早期高血压深部脑出血[J].中华神经外科杂志,2000;16(2)：109.

[4]ColliceM,D′AlibertiG,TalamontiG,et al.Surgery for intracerebral hemorrhage[J].NeurolSc,i 2004;25:10-11.

[5]叶伟,杨立庄,王洪军,等.开颅血肿清除术与血肿碎吸术治疗高血压脑出血的研究[J].中华神经外科疾病研究杂志,2006,5(3):265-266.