骨科围手术期静脉血栓栓塞症的病因及诊断

李治

(沈阳医学院奉天医院骨四科，辽宁 沈阳 110024)

静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)是指血液在深静脉内不正常的凝结，包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)和深静脉血栓形成(deep venousthrom bosis，DVT)两种表现形式。有学者认为，肺栓塞是深静脉血栓的并发症，肺栓塞的原发病常常是DVT。绝大部分DVT发病前期无症状，70%以上的PTE是在死亡后发现。PTE和DVT是骨科患者围手术期的严重并发症之一。急性PTE起病急，病死率高，存在多种危险因素。

1 骨科围手术期VTE的病因及危险因素

静脉血栓形成大都发生于制动状态 (尤其是骨科大手术后)，致病因素有静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态三大因素。

有报道，我国未采取预防措施的骨科大手术术后DVT并发率高达35% ～68%［1］，随着临床医生对DVT和PTE认识水平的提高、诊断技术的进展，以及社会的老龄化，PTE的发生率逐年增多［2－4］。但随着高能量损伤的增加，创伤骨折后PTE的报道也在逐年增多［5］。由于创伤骨折、卧床制动、被动体位等，下肢静脉窦血流处于滞缓状态，更为重要的是髋周或脊柱手术损伤局部血管壁，使股静脉、髂静脉及下腔静脉等容易形成血栓。因此脊柱脊髓、骨盆、髋部及下肢骨折易并发PTE，是创伤骨科患者主要的并发症之一。有研究［6］表明，高凝血栓前栓子形成综合因子异常活跃是促进栓子形成的主要因素，并与冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症密切相关。围手术期影响PTE发生的因素主要有创伤、手术、石膏固定、缺少活动、肥胖等。以往关于PTE的报道主要集中在人工关节置换手术［7，8］，对于其他骨科手术后发生PTE的报道较少，其实其他骨科手术围手术期PTE也时有发生。这是因为下肢制动或止血带的应用导致血液停滞，加之直接创伤产生血管内皮损伤及血液高凝状态［9］。

VTE的危险因素分为原发性和继发性危险因素，原发性危险因素包括抗凝血酶缺乏症、蛋白C缺乏症、抗心磷脂抗体综合征等。与骨科VTE相关的多为继发危险因素： (1)严重创伤或骨折：严重创伤血栓形成的危险增加13倍，如长骨骨折、脊髓损伤、骨盆骨折等血栓发病率3%～60%，致死性的发病率为0.4%～2.0%。(2)骨科大手术：包括人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术，发生致栓危险增加6～22倍。(3)与骨科有关的其他危险因素：①有VTE病史，具有极高再发危险;②外科手术及止血带的应用;③制动，是独立危险因素;④高龄，VTE的发病率随年龄而递增;⑤慢性呼吸疾病;⑥血液黏滞性过高;⑦中心静脉插管;⑧肥胖;⑨恶性肿瘤;○10口服避孕药等。

2 诊断

肺栓塞是深静脉血栓的并发症，提示肺栓塞与发生在下肢周围静脉，包括股静脉、胭静脉和腓肠肌深静脉中的深静脉血栓密切相关，故DVT往往是肺栓塞的前兆。DVT和肺栓塞可以共同存在，及时诊断DVT，有助于肺栓塞的诊断。大部分DVT首先是在下肢腓肠肌静脉丛部位形成血栓，随后向近端延伸至膝部、股部，并脱落造成PTE。北京协和医院曾报道103例DVT病例中，合并肺栓塞者达46例，发病率为45%［10］。预防DVT的形成和及时治疗DVT，可以避免或减少肺栓塞的发生。

骨科围手术期PTE发病急、症状重、易猝死、预见性差、误诊率高。Kyrle等［11］报告外科术后肺栓塞发生率为0.1%～1%，死亡率为15%～25%。但是骨科围手术期肺栓塞死亡率明显高于报道，可能的原因是骨科围手术期患者DVT多为近端DVT，没有临床症状或在出现症状之前，体位的变化栓子脱落，栓塞肺动脉。

因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同，PTE临床表现谱很宽，从1～2个肺段栓塞的无任何症状，到十几个肺段栓塞引起的急性肺源性心脏病，甚至猝死。10%患者症状出现后1 h猝死;5%～10%患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱 (＞30% ～50%的肺血管床堵塞); ＞50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤，预后差;0.5%～5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压。

2.1 骨科DVT临床表现 起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快;血栓部位压痛，血栓远端肢体肿胀，皮肤青紫色，皮温低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。

2.2 DVT的辅助检查及实验室检查

2.2.1 辅助检查 彩色多普勒超声检查：适用于对患者的筛选、监测;下肢深静脉彩超诊断的敏感性和特异性可达92.8%和98%，准确性可达96.8%;加压超声成像 (CUS)：应为筛选的首选手段，敏感度90%，特异度95%，但是对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低;静脉造影：是确定诊断的“金标准”，可准确检查出有无血栓，位置、形态、范围和侧枝循环情况;磁共振血管成像 (MRA)：它能探测骨盆内血栓。但是MRA只能从血栓形态、侧枝循环的建立及受累血管的扩张情况间接判断血栓的新旧［13］，该法检出DVT的敏感性达 90%，特异性达 95%［14］。MRA无需碘造影剂，适用于碘过敏患者。

2.2.2 实验室检查 血浆D－二聚体：含量＞0.5 mg/L为阳性，有助于诊断体内有血栓形成，并证明机体正处于血栓形成和纤溶过程中，此时无论是急性期患者还是慢性期患者，进行抗凝和溶栓常可取得较好治疗效果［15］，用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高 (＞99%)。急性DVT或PTE时D－二聚体多＞0.5 mg/L，故D－二聚体＜0.5 mg/L可排除诊断，另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多疾病可产生纤维蛋白的情况，D－二聚体也可＞0.5 mg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT和PTE，不适用于80岁以上高龄患者，其特异性较低。D－二聚体检测的阴性预测价值大，主要用于排除诊断。P选择素 (P－selectin)：血浆P－selectin水平的增加将伴随着DVT的发生，反映体内存在高凝状态，是DVT形成的重要标志。

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