结核病控制中现代结核病控制策略应用的效果研究

肖芮

“现代结核病控制策略” (Directly Observed Treament Short－course，DOTS策略)最早是由WHO在20世纪90年代初提出的。1994年我市开始实施DOTS策略，主要是政府对结核病规划的承诺，通过痰涂片检查发现传染性肺结核病人、在直接观察督导下给予病人免费标准短程化疗方案治疗、不间断地供应抗结核药物、建立和维持结核病控制规划的监测系统等措施［1］。本研究对DOTS策略实施前后我市的肺结核病人发现登记情况进行分析，以期找出DOTS策略的运用对提高结核病发现率和治愈率及控制结核病疫情的作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源 荆州市1994—2009年结核病控制工作季度报表，包括荆州市所有结核病防治机构 (结防机构)的肺结核病人登记、管理及治疗转归情况等数据。

全国、湖北省和荆州市1990年与2000年结核病流行病学抽样调查数据［2］。

1.2 肺结核病人治疗分类 按照我国结核病防治规划指南中治疗分类［1］:初治:从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的病人或因结核病应用抗结核药物化疗＜1个月的病人;复治:因结核病用抗结核药物治疗≥1个月的病人。

1.3 方法

1.3.1 资料收集方法 各县 (市)级结防机构于下一个季度第1个月的5日前上报至地市级结防机构，经地市级结防机构核对后于10日前汇总报至省级结防机构。所有资料均经过省级、地市级和县级结防机构核对与确认，以确保资料的准确性和完整性。

1.3.2 结核病病人的发现 发现和治愈涂阳肺结核病人是控制结核病疫情最有效的措施［3］。在保证病人获得较高治愈率的前提下，要加大病人发现的力度。(1)筛选对象:咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰者为肺结核可疑症状者，是肺结核病人的筛选对象。(2)发现对象:①痰涂片阳性肺结核病人，包括初治涂阳和复治涂阳肺结核病人，是发现病人的主要对象;②痰涂片阴性的初治肺结核病人。(3)发现方式:因症就诊、转诊和因症推荐是肺结核病人的主要发现方式，在做好因症就诊病人发现的同时，要加强医疗保健单位的病人归口管理，并有计划地采用因症推荐方式主动开展发现病人的工作。 (4)免费检查和治疗:对初诊的肺结核可疑症状者或疑似肺结核病人进行免费胸片和痰涂片检查，对免费化疗对象提供免费抗结核治疗药品［3］。

1.3.3 观察指标 涂阳登记率:指一定时期内某辖区登记的涂阳肺结核病人数占同期辖区人口数的比例。

1.4 统计学方法 采用动态数列及其指标进行分析。

2 结果

2.1 荆州市肺结核流行疫情 1994—2009年共发现和登记各类肺结核病人49 950例，其中初治涂阳肺结核29 142例，复治涂阳肺结核8 965例，初治涂阴肺结核1 1843例。肺结核病人登记由1994年的508例提高到2009年的4 661例，年平均增长速度为15.92%;涂阳登记率由1994年的6.13/10万上升到2009年的46.77/10万，年平均增长速度为14.51%。其中1994—2004年涂阳登记率年平均增长速度为26.32%，2004—2009年涂阳登记率年平均递降率为5.90%(见表1)。

2.2 荆州市肺结核疫情变化 1990年和2000年分别开展了3、4次全国结核病流行病学抽样调查，荆州市1990—2000年肺结核患病率下降幅度为23.22%，年递降率为2.61%;涂阳肺结核患病率下降幅度为45.82%，年递降率为5.94%(见表2)。

表1 荆州市1994—2009年肺结核病人发现登记情况 (例)Table1 Detection and registration data of TB patients during 1994—2009 in Jingzhou

表2 全国、湖北省和荆州市结核病疫情的变迁Table2 The variations of tuberculosis epidemic situation:nationwide，within Hubei province and within Jingzhou

3 讨论

3.1 政府重视，经费投入增加 自1994年我市运用DOTS策略后，人们对结核病控制的观念得以更新，由过去单纯卫生部门的工作转变为政府行为，由政府牵头，统筹和协调组织实施结核病控制规划，并大力增加经费投入，全市由1982—1991年平均每年不足10万元增至现每年近百万元，为传染性结核病病人提供免费检查、治疗和管理，提供可靠的资金来源。本研究结果显示，1994—2009年肺结核病人涂阳登记率平均增长速度为14.51%。根据DOTS策略实施期间病人登记资料分析，2002年因防治经费短缺，免费药品供应停止，涂阳登记率大幅度下降为24.51/10万，说明防治工作与政府重视和投入有关。疫情下降仍需较长时间，需要进一步建立我市结核病防治的可持续发展的机制，巩固历年的成果。

3.2 肺结核病人发现速度提高 DOTS策略实施期间我市运用科学的检查方式——因症就诊方式发现病人，并结合实际，灵活采用流动监测车集体普查，加大因症就诊的主动性。本研究结果显示，1994—2009年肺结核病人的平均增长速度为15.92%，明显提高了病人的发现速度。

3.3 初治、复治肺结核病人情况 复治肺结核病人相对减少。1994年之前，由于在肺结核病人治疗、管理上存在缺陷，很多病人未能获得痊愈，所以在DOTS策略实施的初期登记的复治病人相对较多，随着DOTS策略实施范围对全部涂阳病人实施免费治疗和督导化疗，使病人的坚持治疗率和治愈率达到较高水平，导致复治病人相对减少，本研究结果显示，1994—2009年初治肺结核病人年平均增长速度为16.29%，而复治肺结核病人年平均增长速度为10.26%。由此可见复治肺结核病人年平均增长速度低于初治肺结核病人约10个百分点，即复治肺结核病人相对减少，这是肺结核病人治愈率不断提高的佐证。

3.4 长期以来，我市结防工作缺乏规范化管理，影响了防治工作效果。随着DOTS实施，已建立了病人发现和化疗管理的统一标准化、规范化结核病控制流程，完善了疫情报告登记和监测系统，这对今后防治工作将产生深远的影响。

3.5 结核病疫情下降 自从我市成功引入DOTS策略控制结核病，对降低我市的结核病疫情产生了作用。据2000年全市结核病流行病学抽样调查:活动性肺结核患病率由1990年的567.86/10万下降至2000年的436/10万，下降幅度为23.22%，年递降率为2.61%，低于全国的年递降率(3.48%)，而高于湖北省的年递降率 (1.90%);涂阳患病率由1990年的217.79/10万下降至118.00/10万，下降幅度为45.82%，年递降率为5.94%，均高于全国及湖北省的年递降率 (0.93%及1.04%)。

1 卫生部疾控司.中国结核病防治规划实施工作指南［S］.北京:卫生部疾病控制司，2002:1－50.

2 全国结核病流行病学抽样调查技术指导小组，全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告［J］.中国防痨杂志，2002，24(2):65－108.

3 肖东楼，赵明刚，王宇，等.中国结核病防治规划实施工作指南［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2008:20.