社区糖尿病视网膜病变及危险因素探讨

张 楠，郑远远，万 钢，吕玉洁，孙 飞，卜祥雷，张译文，要立娜，马淑贤，袁申元

糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者失明及生活质量下降的严重并发症［1－2］。有研究表明，2型糖尿病 (T2DM)诊断后15～20年，DR的患病率可高达75%［3］。此前，多数报道均来自西方国家［4－5］，而中国人的生活方式与西方国家有很大区别，即使在中国，由于南北地域的差别，居民的生活方式也很不一样［6－7］。本研究旨在了解北京社区糖尿病人群DR的患病情况及其危险因素，以便为中国人DR防治策略的制定提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对北京市城乡结合部崔各庄社区，长期居住5年以上，按1999年世界卫生组织 (WHO)标准已诊断为T2DM的患者，采取整群抽样的方法，并遵从患者自愿参加原则，于2008年8月—2009年7月按统一标准入组。排除标准:(1)流动性大、依从性差、严重活动障碍者;(2)严重肝肾功能不全者;(3)严重精神分裂症者。本次研究共纳入329例T2DM患者，平均年龄 (56.7±10.2)岁。

1.2 方法 (1)对参加本次研究的医师进行培训、统一调查方法及调查过程中的质量控制，填写专门设计的调查表;(2)对患者进行相关的体格检查，测量血压、体质量、身高、腰围等。空腹采血进行血糖、血脂［总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)］等生化指标的测定，各中心采用统一标准的自动生化仪测定;(3)用450非立体眼底照相机 (日本佳能公司Camera CR－DGi)对眼底中心部位拍照，如经专业眼科医师评定为可疑DR，再补做6个视野拍照。DR严重程度参考文献［8］的积分评定:无DR属于10～12分，非增殖性视网膜病变 (non proliferative diabetic retinopathy，NPDR)中的轻度是14～20分、中度31～41分、重度53～＜61分、增殖性视网膜病变 (PDR)≥61分。(4)糖化血红蛋白 (HbA1c)统一用美国伯乐公司高压液相仪VARIANT测定，尿微量清蛋白排泄率 (UAER)用美国化学发光仪测定; (5)Logistic回归分析赋值方法:经济收入分3组，1=＜1 000元/月，2=1 000～2 000元/月，3=＞2 000元/月;教育程度分3组:1=小学及以下，2=中学，3=大专及大本以上;饮食分3级:1=差(不控制饮食)，2=中(介于两者之间)，3=好(能按医生所建议饮食处方进餐);运动也分3级:1=差(不活动或不锻炼)，2=中(介于两者之间)，3=好(每天走步或慢跑至少30 min，每周运动至少150 min);吸烟:1=差(吸烟数量与以前相同)，2=中(仍吸烟，但数量减少)，3=好(不再吸烟);HbA1c分3组:1=＜6.5%，2=6.5～7.5%，3=＞7.5%;糖尿病病程分3组:1=＜5年，2=5～10年，3= ＞10年。

1.3 统计学方法 采用Epidata3.0建立数据库，运用SAS 9.1.2软件进行统计分析，Stata9.0制图。对定性指标，用频数及百分率进行统计描述，二分类或无序资料运用Pearsonχ2检验，等级资料采用秩和检验，Cochran－Armitage趋势检验率的变动趋势;正态计量资料以 (±s)描述，组间比较用t检验，非正态等级资料用中位数及极差描述，组间比较采用Wilcoxon检验;多因素分析运用二分类非条件Logistic回归分析，并采取逐步回归选择变量方法，规定变量纳入标准0.1，排除标准0.05;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DR患病率 329例T2DM患者中，男138例，女191例;年龄23～83岁;病程0～23年。其中 DR 74例，患病率为22.49%［95%CI(17.98%，27.00%)］，NPDR和PDR分别为66例(89.2%)和8例(10.8%)，其中轻度NPDR 10例(3.04%)、中度NPDR 54例(16.41%)、重度NPDR 2例(0.61%)。

2.2 不同人口学特征患者的DR情况 不同性别、文化程度、饮食及运动与否、是否吸烟的T2DM患者，DR患病率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。经济收入＜1 000元/月、1 000～2 000元/月、＞2 000元/月的患者DR患病率分别为27.9%、19.6%、12.5%，且收入低的患者DR的患病率增高，差异有统计学意义 (P=0.032，见表1)。

2.3 单纯T2DM组和DR组患者生理生化指标 TD2M合并DR的患者Hb、糖尿病病程较单纯T2DM患者显著增高，而体质指数较单纯T2DM患者显著降低，组间比较差异均有统计学意义 (P＜0.05);而两组患者的年龄、血压、脉压差、空腹血糖、餐后血糖、LDL－C、HDL－C、总胆固醇、三酰甘油、UAER比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.4 不同经济收入、糖尿病病程、Hb水平的患者的DR的特点 T2DM患者中，收入 ＜1 000元/月、1 000～2 000元/月、＞2 000元/月的患者DR患病率分别为27.9%、19.6%、12.5%，随着收入的增高，DR患病率降低，差异有统计学意义 (Z=2.154，P=0.031)。相对于 ＜1 000元/月的患者，1 000～2 000元/月、＞2 000元/月的患者DR发生风险 (OR值)分别为0.63［95%CI(0.36，1.10)］和0.37［95%CI(0.12，1.13) ］。

T2DM患者中，糖尿病病程为＜5年、5～10年、＞10年的患者DR患病率分别为14.7%、21.1%和44.2%，随着糖尿病病程的延长，DR患病率增高，差异有统计学意义 (Z=－4.04，P＜0.001)，相对于病程＜5年的T2DM患者，5～10年、＞10年的患者DR发生风险分别为1.55［95%CI(0.78，3.09)］和4.60［95%CI(2.21，9.56)］。

T2DM患者中，Hb水平 ＜6.5%、6.5～7.5%、＞7.5%的患者DR患病率分别为13.5%、18.9%、33.3%，随着Hb水平的增高，DR患病率增加，差异有统计学意义(Z=－3.349，P=0.0008);相对于Hb＜6.5%的患者，Hb6.5～7.5%及＞7.5%的患者 DR发生风险分别为 1.49［95%CI(0.65，3.40)］和3.19［95%CI(1.56，6.53)］，见图1。

表1 单纯T2DM组和DR组患者的人口学特征指标间的比较Table1 The demographical characters of the studied population

表2 单纯T2DM组和DR组患者的生理生化指标比较 (±s)Table2 The biochemistical index distribution of T2DM and DR groups

表2 单纯T2DM组和DR组患者的生理生化指标比较 (±s)Table2 The biochemistical index distribution of T2DM and DR groups

注:*表示非参数秩和检验Z值，统计描述是中位数 (Q1，Q3)，余检验统计量值为t值

组别 例数 年龄(岁) 体质指数(kg/m2)(mm Hg)舒张压(mm Hg)脉压差(mm Hg)HbA1c(%)空腹血糖(mmol/L)收缩压单纯T2DM组 255 56.6±10.4 26.7±4.0 132±19 81±10 50±15 7.4±2.0 8.5±3.1 DR组 74 57.3± 9.3 25.7±3.1 130±19 81±11 49±13 8.0±1.8 9.2±3.7检验统计量值 －0.48 2.21 0.52 0.43 0.37 －2.00 －1.63 P值 0.635 0.029 0.604 0.670 0.715 0.047 0.104组别 餐后血糖(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)总胆固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)UAER(μg/min) 病程(年)单纯T2DM组 11.9±4.7 3.3±1.1 1.5±1.4 5.5±1.7 2.3±2.4 7.0(4.9，14.6) 3.3(1.1，6.9)DR 组 12.1±4.6 3.6±1.2 1.5±0.5 5.7±1.6 2.0±1.5 9.7(4.8，27.6) 6.5(3.8，10.3)t 值 －0.42 －1.64 0.22 －0.72 1.60 1.91*0.674 0.103 0.823 0.469 0.112 0.167 0.001 13.12*P值

2.5 多因素Logistic逐步回归分析糖尿病患者DR的影响因素以是否发生DR为应变量，以体质指数、经济收入、HbA1c水平、病程长短为自变量进行Logistic逐步回归分析，结果显示经济收入、HbA1c水平、病程长短是影响糖尿病患者发生DR的独立影响因素。相对于经济收入＜1 000元/月的患者，收入为1 000～2 000元/月、＞2 000元/月的患者发生DR的风险分别为0.470［95%CI(0.240，0.920)］和0.281［95%CI(0.060，1.327)］;相对于糖尿病病程＜5年的患者，5～10年、＞10年的患者发生DR的风险分别为1.644［95%CI(0.764，3.536)］ 和 3.246［95%CI(1.447，7.283)］; 相对于HbA1c水平＜6.5%的患者，6.5% ～7.5%、＞7.5%的患者发生 DR的发生风险分别为 1.490［95%CI(0.653，3.399)］ 和3.192［95%CI(1.562，6.526)］，见表3。

图1 不同经济收入、糖尿病病程、Hb水平的T2DM患者DR的患病率Figure1 The prevenlance rate of DR in T2DM among different incomes，durations，and Hb levels

表3 二分类非条件多因素逐步Logistic回归分析Table3 Stepwise multivariate birary Logistic analysis

3 讨论

3.1 1994年以来，我国糖尿病合并DR的患病率逐渐增长。1994—1995年北京同仁医院首次报道北京地区T2DM患者合并 DR 的患病率为9.84%［9］。2002年Liu等［10］统计2 131例糖尿病患者中，DR的患病率达到27.3%，PDR为7.8%。2009年张红霞等［11］调查上海1 300例糖尿病患者中，DR的患病率为19.9%，轻度、中度、重度NPDR和PDR的患病率分别为12.0%、5.1%、2.3%、0.5%。香港 Tam等［12］对4 423例糖尿病患者眼底照相结果显示，DR患病率为28.4%。在中国糖尿病人群中，糖尿病及其DR患病率的增加，可能由经济的快速增长、生活方式的改变和饮食不合理所致。DR患病率的不同与目标人群种族不同、经济收入及就医条件差异有关。本研究结果显示，糖尿病患者中DR的患病率是22.49% ［95%CI(17.98%，27.00%)］，均低于上述DR的患病率，也低于中国邯郸地区农村DR的患病率43.1%［13］。

本地区虽属城乡结合部，患者空腹血糖＞7.0 mmol/L者占60%，较邯郸地区患者＞7.0 mmol/L者占77%为少;有30例Hb＜7.0%，占40.54%。由于糖尿病教授参与该地区社区医院的会诊已达7年，使糖尿病患者血糖控制水平较邯郸略好，是DR患病率较低的原因之一。

3.2 本研究发现，糖尿病患者合并DR的患病率与经济收入有密切关系，收入＜1 000元/月者，DR的患病率为27.9%，显著高于收入1 000～2 000元/月者的患病率 (19.6%)及经济收入＞2 000元/月者的患病率 (12.5%)，在国内外文献中未见报道。可能由于经济收入低的糖尿病患者，主动就医少、血糖的检测不及时、饮食治疗差。总之，受经济收入低的影响，不能优化控制血糖，其DR的患病率自然容易高于经济收入较高的患者。提示预防DR应该更多地关心低收入的糖尿病患者［14－15］。

3.3 本组患者中，糖尿病病程＜5年者39例，其DR的患病率为14.7%，5～10年及 ＞10年的患者 DR患病率分别为21.1%和44.2%，随着糖尿病病程的延长，DR患病率呈增高趋势。相对于糖尿病病程＜5年的患者，5～10年、＞10年的患者DR发生风险分别为1.55［95%CI(0.78，3.09)］和4.60［95%CI(2.21，9.56)］。可见，糖尿病病程越长，DR的患病率越高。本组糖尿病病程＜5年的患者有39例，占52.7%，有可能是导致DR较低的原因之一。UKPDS的研究表明，Hb下降1%可使DR并发症下降21%［16］，提示DR是可以预防的。社区糖尿病健康教育及糖尿病管理，对病程长的患者，更应加强随访，使患者将血糖控制在接近正常的水平，可以减少DR并发症发生，以避免患者失明。

3.4 本研究不足之处是样本量不够多，应该联合北京其他社区的糖尿病人群进行研究，有利于扩大样本量，并分析北京不同社区糖尿病患者DR患病率的特点。对于已入组的患者，作者拟有计划地跟踪观察，从而了解DR发展的规律及影响因素。更有利于探索我国在社区糖尿病管理中应重视的关键，有助于糖尿病转化医学的研究。

1 Rema M，Premkumar S，Anitha B，et al.Prevalence of diabetic retinopathy in urban India:The Chennai Urban Rural Epidemiology Study(CURES)Eye Study，I［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2005，46:2328－2333.

2 Jia WP，Pang C，Chen L，et al.Epidemiological characteristics of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in a Chinese adult population:the Shanghai Diabetes Studies，a cross－sectional 3－year follow － up study in Shanghai urban communities［J］.Diabetologia，2007，50:286－292.

3 Dwyer MS，Melton J，Ballard DJ，et al.Incidence of diabetic retinopathy and blindness:a population based study in Rochester Minnesota［J］.Diabetes Care，1985，8:316－322.

4 Tapp RJ，Shaw JE，Harper CA，et al.The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population ［J］.Diabetes Care，2003，26:1731 －1737.

5 Van Leiden HA，Dekker JM，Moll AC，et al.Blood pressure，lipids，and obesity are associated with retinopathy:the Hoorn study［J］.Diabetes Care，2002，25:1320 －1325.

6 王熙然，李全民，裴育，等.2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变检出率及其相关危险因素分析 ［J］.中国误诊学杂志，2009，9(11):2521.

7 高琳琳.社区2型糖尿病患者视网膜病变相关危险因素调查［J］.中国全科医学，2010，13(8):2602.

8 Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Research Group.Grading diabetic retinopathy from stereoscopic colour fundus photographs:an extension of the modified Airlie House classification.ETDRSreport number 10 ［J］.Ophthalmology，1991，98:786－806.

9 王光璐，张凤，袁申元，等.北京地区糖尿病视网膜病变及其他慢性病并发症的调查 ［J］.眼科，2001，10(3):180－183.

10 Liu DP，Molyneaux L，Chua E，et al.Retinopathy in a Chinese population with type 2 diabetes:factors affecting the presence of this complication at diagnosis of diabetes ［J］.Diabetes Res Clin Pract，2002，56:125－131.

11 张红霞，贾丽丽，侯旭宏，等.上海社区糖尿病前期及糖尿病人群视网膜病变患病率及相关危险因素分析［J］.中华医学杂志，2009，89(25):1749－1752.

12 Tam TK，Lau CM，Tsang LC，et al.Epidemiological study of diabetic retinopathy in a primary care setting in Hong Kong［J］.Hong Kong Med J，2005，11:438－444.

13 Wang FH，Liang YB，Zhang F，et al.Prevalence of diabetic retinopathy in rural China:the Handan eye study ［J］.Ophthalmology，2009，116:461－467.

14 袁申元，傅汉菁，万钢，等.北京市社区2型糖尿病患者经济状况与血糖控制的关系［J］.中国全科医学，2010，13(1):128－132.

15 温斯斯，田庆丰.社区老年人糖尿病与糖尿病视网膜病变的患病关系研究［J］.中国全科医学，2010，13(9):2895.

16 UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group Intensive blood－glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS33) ［J］.Lancet，1998，352:854 －865.