高龄结肠癌患者的外科治疗和围手术期处理

张言

（上海市黄浦区中心医院,上海 黄浦 200002）

大肠癌（包括盲肠癌、结肠癌和直肠癌）是消化道常见的恶性肿瘤。近20年来，大肠癌发病率在世界范围内呈上升趋势，我国结直肠癌发病趋势与此基本相同。据报道，上海市区70～75岁人群中患结直肠癌的机率达50～55岁人群的5倍。说明发病的老龄化趋势越来越明显。同时，大肠癌部位分布与年龄有密切关系[1]，国外报道70岁以上的患者，大肠癌发病以近端为主[2]，且高龄患者（大于70岁）同时存在许多高危因素，直接影响治疗和预后。117例高龄结肠癌患者临床资料，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 结肠癌患者117例中，男性72例，女性45例。年龄70～92岁，中位年龄76.6岁。入院前出现大便习惯改变，腹痛，腹块，便血等表现6个月以上未及时就诊19例，首次就诊分别被误诊为痔、阑尾炎、肠炎等24例（24例中23例出现症状后未行肠镜和钡灌肠检查）。其余74例 均在出现症状后即行结肠镜及钡灌肠检查确诊。

1.2 术前合并症 结肠癌患者117例中有84例（71.79%）存在合并症。其中有两种或两种以上合并症者42例。心血管系统58例，其中呼吸系统疾病者39例，合并糖尿病者23例，合并前列腺增生者22例，合并贫血或低蛋白血症者16例 。

1.3 统计学处理 计数资料组间差异采用χ2检验。

2 结果

结肠癌患者117例中81例行根治性切除（69.23%），其中右半结肠切除术34例，左半结肠切除术12例，横结肠癌根治术4例，乙状结肠癌根治术31例。18例行姑息性切除（15.38%），手术存在肉眼残留。18例行造口术或短路术。急诊手术22例，17例肠梗阻，3例较严重便血，2例肿瘤穿孔。

2.1肿瘤TNM分期情况 见表1。

表1 两组患者的肿瘤分期存在情况（例）

未及时就诊和误诊会导致病情加重，两组患者的肿瘤分期存在显著差异（P＜0.0001）。

2.2 术后并发症 高龄结肠癌术后并发症，本组患者39例，占33.33%。出现术后并发症共55例，切口感染21例，吻合口漏7例，心力衰竭4例，脑血管意外4例，肺部感染9例，尿储留和尿路感染7例，其他3例。其中22例术前存在两项以上合并症，15例存在一项合并症，2例无合并症。术后30 d内死亡的5例，病死率4.27%。患者中2例术前有两项以上合并症，2例存在一项合并症，1例 无合并症。

高龄患者的术前合并症严重影响手术效果及术后并发症的发生，术前有合并症者术后有并发症37例，无并发症47例；术后无并发症者，术后有并发症2例，无并发症31例。两者差异存在显著性意义（P＜0.001）。

3 讨论

3.1 高龄结肠癌的临床特点

3.1.1 误诊多，晚期多[3]高龄结肠癌患者大都起病隐匿，症状及体征较轻，易误诊，致使患者明确诊断时多已属晚期。另外，老年患者生理机能减退，反应迟钝，对机体的一些轻微变化的症状不易早期发现，或因其他疾病的症状存在而忽视本病，加上独居等自误因素，未及时就诊致使就诊晚，临床以进展期多。本组入院前出现大便习惯改变，腹痛、腹块、便血等表现6个月以上未及时就诊达19例，首次就诊分别被误诊为痔、阑尾炎、肠炎等24例（24例中23例出现症状后未行肠镜和钡灌肠检查）。致使本组术后病理证实III期和IV期占59.83%，均与上述相符。故当老年患者出现大便习惯改变，便血等临床表现时，应及时行肠镜及钡灌肠检查，如无法耐受，可行仿真肠镜检查，以防漏诊。近年来，新的检查方法不断出现，如CT仿真内窥镜技术[4]和螺旋CT[5]检查的发展，可以有效提高大肠癌的检出率，并且检查安全，有利于高龄大肠癌的诊断。

3.1.2 术前合并症多，危害严重[6]肿瘤患者免疫功能低下，高龄患者各系统生理机能减退，多合并有不同程度的慢性器质性病变。主要有心血管系统疾病、呼吸系统疾病、糖尿病，以及结肠癌本身引起的贫血和低蛋白血症。本组有84例（71.79%）术前存在合并症。其中有两种或两种以上合并症者42例 。这说明合并症对手术的安全性构成了极大威胁。

3.1.3 术后并发症多，死亡率高 由于老年患者术前合并症多，故对手术的耐受性明显降低，严重影响手术效果，使手术的危险因素增多，术后并发症增加，死亡率高。本组患者39例（33.33%）出现术后并发症共55例。其中22例术前存在两项以上合并症，15例存在一项合并症。术后30 d内死亡的5例（病死率4.27%）患者中2例术前有两项以上合并症，2例 存在一项合并症。

3.2 高龄结肠癌的围手术期处理

3.2.1 术前准备 1）详细询问病史，全面体格检查，完善各项辅助检查，以正确评估心、肺、脑、肝、肾等主要脏器对手术的耐受力。2） 恰当的治疗各种合并症，使患者调整到最佳术前状态，是提高手术耐受性，降低围手术期风险，减少术后并发症和病死率的重要措施。

3.2.2 心血管系统合并症的处理 心脏病患者手术死亡率是无心脏病者的2.8倍[7]。故术前应常规心电图检查，对可疑患者进行24 h动态心电图、心脏彩超等检查。对于术前有室性心律失常，特别是频发的室早，一定要在术前加以控制，以防心源性猝死。手术选择在心脏危险指数（CRIS）2～3级间进行[8]，对心功能III级以上及严重心律失常可作为手术禁忌，可降低手术死亡率，提高手术治愈率。急性心肌梗死患者6个月内原则上不宜手术，但对危及生命的急诊患者、肿瘤确诊并有绝对手术指征，在严密监测和充分准备后可行相应手术，以免丧失手术时机。老年人多有心动过缓，如术前心率低于60次/min，应作阿托品实验了解窦房结功能。对阿托品无反应者，应考虑病窦综合征的可能，术前考虑安置心脏起搏器。目前临床常用Goldman指数初步预测术后心脏并发症的发生率。危险因数总分≥26分者，不能耐受任何手术；总分在13～25分 ，严密监护下可耐受手术；总分＜13分，手术危险性小。有心衰者在心衰控制3～4周后才手术。对合并有高血压的患者，术前首先通过全面检查明确是原发性高血压还是继发性高血压，高血压病期和进展情况，高血压程度及脏器受累情况等。有资料统计，3级高血压未经治疗者术中、术后发生严重低血压、心力衰竭、脑血管意外等重要并发症者占30%。本组术后8例出现心力衰竭和脑血管意外，其中2例死亡，均与术前心血管系统合并症控制不力有一定联系。因此对高血压病患者术前要了解其用药情况，进行正规内科治疗，除急诊手术外，高血压，心功能II级以上患者，术前控制血压应选用温和、持久的降压药，应力求控制在160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa）以下一周以上方可手术，以防止高血压引起的急性心力衰竭和脑血管意外。对于血粘度过高的患者，要使用改善微循环的药物，以减少和预防心脑血管意外及下肢静脉血栓形成。

3.2.3 糖尿病 本组术前23例并存糖尿病，这与术后21例并发切口感染，7例发生吻合口漏有有一定关系。术前应控制血糖在轻度升高状态（5.6～11.2 mmol/L）较为适宜，此时尿糖（＋～⧺）。这样既不致因胰岛素过多而发生低血糖，也不致因胰岛素过少而发生酸中毒。无论原来采用口服降糖药或长效胰岛素，术前一周起均应采用正规胰岛素餐前皮下注射控制血糖以待手术时机。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。术前抽血作空腹血糖测定后，开始静脉滴注5%葡萄糖溶液，取平时清晨胰岛素用量的1/3～2/3作 皮下注射。

3.2.4 呼吸系统合并症 术前已有呼吸系统疾病者，术后肺部并发症的发生率要比其他人群高得多，Wightman报道前者约为26%[9]。本组术后9例发生肺部感染，其中1例死亡与术前存在呼吸系统合并症不无关系。因此，术前要通过拍摄胸片、检查肺功能及动脉血气，了解患者肺部感染情况及通气功能。一般认为FEV1/FVC＜60%或PaO2＜75%mmHg，Pa-CO2＞50 mmHg，如果进行大手术则手术后的并发症和死亡率显著增加[10]。因此，对于非急诊患者，术前如有呼吸道感染应使用抗生素加以控制。有吸烟习惯的高龄患者，至少戒烟2周以上才可考虑手术，如有慢性咳嗽术前应鼓励患者做深呼吸，同时采用祛痰药使痰液稀薄，促进排痰，尽量不用镇咳药。经常发作哮喘者应服用氨茶碱及应用肾上腺皮质激素，扩张气道，减少分泌，以减轻支气管黏膜水肿，改善通气。如合并存在慢性阻塞性肺部疾病，可给与 β2受体激动剂、支气管扩张剂，术前对存在的低氧血症应积极改善，对肺心病失代偿性右心衰竭患者，需用洋地黄、利尿剂、吸氧和降低肺血管阻力药物治疗。

3.2.5 贫血与低蛋白血症 高龄结肠癌患者常合并营养不良[11]，如低蛋白血症、贫血，不但影响患者的吻合口、切口的愈合，而且也可影响患者的免疫功能，感染并发症大幅增加。本组患者术前有16例次并存贫血或低蛋白血症等营养不良问题，亦与术后并发切口感染、吻合口漏有很大关系。因此，对代谢紊乱、贫血及低蛋白血症的高龄结肠癌患者，围手术期处理的重点之一是营养支持。除补充必须的电解质溶液外，还要通过输血或EPO及铁剂的使用，使血红蛋白达到9 g/dL，并争取使血清白蛋白达到正常范围，对提高手术耐受性有积极的作用。同时术前常规使用全胃肠外营养（TPN），基本满足患者的营养需要。本组术后7例 发生尿路感染和尿潴留，与术前并存前列腺增生致术后留置导尿时间长，增加感染机率有关。因此，术前应预防性使用广谱抗生素。

3.3 麻醉及术中术后处理 随着新辅助放疗及化疗的开展[12]，可以在一定程度上减少肿瘤的负荷，降低肿瘤的临床分期，提高手术切除率，并可防止或延缓转移，灭活肿瘤细胞。术前的肠道准备 术前3 d开始进流质，口服肠道制菌药物，术前一日服用泻药，术前晚进行清洁灌肠，使术中肠腔处于空虚状态并减少并发感染的机会。

3.3.1 麻醉方式的选择 应利于保持呼吸道通畅，保证供氧，防止CO2蓄积。因高龄患者合并症多，故采用全身麻醉，其对心血管系统影响小且安全，对呼吸循环抑制轻，术中保证供氧，麻醉连续性好，血压波动小，产生良好的肌肉松弛，术中显露充分，使手术时间缩短。其中安氟醚、异氟醚因对肝、肾功能的影响很轻，麻醉时心率稳定，对心室内传导无影响，降压效果明显等优点，在临床上广泛应用。安氟醚能降低肺顺应性，停药后肺顺应性迅速恢复，应用于慢性阻塞性肺部疾病的患者具有良好的效果。另外，拔管前要彻底清除气道内分泌物，拔管后继续吸氧。

3.2 手术方式的选择 高龄患者各种合并症提高了手术风险，而单纯高龄并不是手术危险因素，与手术死亡率无关，肿瘤病期和并存病是高龄结肠癌患者手术死亡的主要原因。所以对高龄结肠癌患者手术方式的选择既不能一味冒险追求根治手术，也不可一味消极保守，而应采取个体化治疗的原则[13]。

高龄结肠癌的治疗原则是延长生命，预防或解除梗阻，提高生存质量,治疗方法以手术为主[14]。除广泛转移或存在严重合并症不能耐受手术外，均应积极手术治疗。如无严重合并症，条件允许，患者能耐受手术，尽可能行根治术[15]。对有伴肠梗阻等较严重合并症的，为减少手术创伤，可采用分期手术或姑息性切除术。对于已有远处转移，病灶不能切除的，行近端造口或捷径术以延长生命，提高生存质量。

近年来，由于围手术期处理水平的提高和麻醉水平的进步，高龄结肠癌的手术指征不断放宽，越来越多的高龄结肠癌患者接受根治性结肠癌切除术。本组根治性切除率69.23%。虽然尽可能施行根治性手术，但对待高龄患者仍要遵守创伤小，手术时间短的原则。在手术过程中尽可能采用新技术、新材料和方法，提高手术的安全性，缩短手术时间。腹腔镜手术在高龄结肠癌患者中的应用尚未普及，但目前已有相关研究证明高龄患者行腹腔镜手术是安全有效的[16]，并且由于其具有腹壁伤口小、术后胃肠功能恢复快、伤口愈合时间短、肠梗阻发生率减少、术后疼痛轻等优点，相信会有广泛的前景。

3.3 术中及术后处理 1）加强心电监护，对术前有心脏病的患者尤应注意，精心护理，严密监测心电图，血氧饱和度、血压、脉搏，最好入住ICU病房。2）预防肺部并发症：术后高龄患者因留置胃管，卧床时间较长，加之伤口疼痛不敢或无力咳痰，故易肺部感染。因此术后须帮助和鼓励患者咳痰、排痰，勤翻身拍背，必要时可雾化吸入稀释痰液。对肺部感染严重，呼吸困难者应及时气管切开，动脉血氧分压低于8 kPa时进行呼吸机辅助呼吸，能有效降低肺部感染死亡率。3）术中及术后均应监测血糖，及时请内分泌科医生会诊，术后可采用更符合生理需要的胰岛素泵控制血糖水平，使血糖稳定在10 mmol/L，每天葡萄糖量控制在100 g/L，如血糖过高则加用胰岛素对抗。4）肥胖者及营养状况差者应使用减张缝合，吻合口旁、盆腔及Miles术会阴部伤口应充分引流。5）术后在控制血糖的同时仍应充分使用广谱抗生素及甲硝唑以有效控制感染，同时酌情尽早拔除胃管及导尿管，去除潜在感染源，长期留置导尿应定时冲洗膀胱、定期更换导尿管以预防尿路感染。6）加强营养支持：结肠癌患者术后需较长时间禁食，脂肪和蛋白质的分解会产生大量酮体，引起酮症酸中毒。故应使用TPN为机体提供合理营养来源，降低酮症发生率。对于低蛋白血症的高龄患者应给予白蛋白或血浆，减轻组织水肿，提高机体的抵抗力和组织修复能力，促进伤口愈合。7）糖尿病能增加吻合口瘘的发生，所以术后在监测血糖的同时，适当使用生长激素以促进伤口愈合。8）术后要根据中心静脉压来指导输液，输液要尽量保持24 h匀速输入，输液切忌过快过量，防止心衰和肺水肿的发生。

3.4 术后化疗的选择 高龄患者化疗反应重，故一般应减小用药剂量，80岁 以上不主张化疗。

总之，高龄结肠癌患者有其自身特殊性，故要了解其临床特点，重视合并症的诊断和治疗、充分的术前准备、合理选择手术时机与手术方式、加强术中与术后监测，对降低手术的风险，减少术后并发症，降低手术死亡率，改善疗效，提高生存质量都有重要作用。

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