急诊介入栓塞治疗妇产科继发性出血的效果观察

曾 银

江西省赣州市中西医结合医院妇产科，江西 赣州 341000

继发性出血在妇产科见于多种原因导致，包括产后出血、恶性肿瘤破裂出血、异位妊娠等。具有短时间内出血量大、严重时可危及患者生命的特点。传统治疗方法为保守治疗无效时采用手术止血。但手术止血创口大，且因失血性休克的患者常难以满足手术条件，增加手术风险。本科对于继发性出血保守治疗无效者提出先行介入治疗止血的方法，取得较好的疗效。现随机选取其中40例案例，分析报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

随机选取我院自2004－2009年妇产科继发性出血病例40例，年龄19～70岁，平均年龄 (34.1±2.5)岁。所有患者均处于休克状态。先于妇产科行补液扩容、输血、药物止血、阴道纱布填塞、吸氧等保守治疗无效后，开放静脉通道，采取紧急输血补液措施，纠正休克稳定患者基本生命体征后送介入室行介入治疗。

1.2 治疗方法

设备选择GE LCVPLUS型数字减影血管机系统。在局麻下，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉：先寻找到股动脉搏动最强点 (多位于腹股沟韧带中点下0.4～0.6cm处)，将穿刺针刺入股动脉，置入血管鞘。行双侧髂内动脉造影，摄取盆腔血管数字减影影像，明确血管走向及出血部位。后选择3F微导管超选择性插入到出血子宫动脉内，用明胶海绵或明胶海绵颗粒加明胶海绵条行动脉栓塞。若DSA影像上显示存在动静脉瘘者，须先用真丝线段栓塞后再以相同方法进行栓塞。对于术前查明存在恶性肿瘤患者，应在栓塞前先选用化疗药用进行局部灌注化疗。若出血量大，出血部位多，单侧栓塞止血效果不理想者同时栓塞对侧髂内动脉或子宫动脉。对选取的病例术后随访2年。

1.3 介入治疗成功及疗效评价标准

介入治疗成功标准：治疗后造影时示病变血管消失、造影剂不外溢或子宫动脉血流消失。

疗效评价标准：

(1)显效：活动性出血完全停止，随访过程中无复发现象;

(2)有效：仍存在少量活动性出血，但可经保守治疗止血;

(3)无效：活动性出血未得到有效控制。

其中，将显效及有效归入总有效中，计算总有效率。

2 结果

2.1 继发性出血DSA特点

不同病因引起的继发性出血在DSA上表现出不同的特点，其中：

2.1.1 产后出血者 DSA上见双侧子宫动脉及其分支呈螺旋状增粗扭曲，部分病例仅表现双侧子宫动脉增粗不明显，但可见髂内动脉分支增生.子宫影呈不规则增大，密度不均。有血管破裂者可在破裂部位附近见到造影剂外溢。

2.1.2 子宫内膜癌、宫颈癌者 子宫动脉增粗，分支增生，血管间互相包绕，可见肿瘤染色并且侵犯到邻近组织器官。

2.1.3 葡萄胎、绒癌 除了子宫动脉增粗外，还可见血窦异常扩张及动静脉分流，多位于滋养细胞肿瘤病变区域。

2.2 临床疗效

选取的40例案例中，总有效案例为39例，总有效率为97.5%。具体见表1。

表1 经介入栓塞治疗临床疗效

2.3 不良反应及随访结果

2.3.1 行介入治疗后的不良反应主要有下肢酸痛、臀部皮肤麻木13例，持续4～6天，疼痛属于可耐受范围，无需特殊处理，症状于2周内自行消失。有3例出现栓塞后综合征：术后下腹疼痛，低热，胃肠道反应，短期阴道流血，血量少。上述症状经镇痛对症治疗后很快消失。

2.3.2 选取的40例案例经两年随访，处于育龄期的33例患者宫体按时复旧，月经周期恢复正常。

3 讨论

妇产科中引起继发性出血的原因较多，主要有妊娠相关性出血 (包括产后出血、流产术后出血、异位妊娠)、恶性肿瘤 (子宫内膜癌、子宫颈癌)破裂出血、盆腔血管畸形、外伤等。其中又以产后出血最为常见。以产后出血为例，产后出血具有短时间内出血量大，病情严重，如若止血不及时可导致产妇死亡。传统的治疗方法为先采取内科保守治疗，无效时采用外科手术如髂内动脉结扎术或子宫切除术。但由于大出血患者多处于休克状态，手术风险大。且多数患者处于育龄期，从心理上不愿意接受子宫切除。且子宫不仅为生育器官，同时也具有内分泌功能，通过手术切除子宫止血将影响患者身心健康。这为解决妇产科继发性出血提出了难题。

我院采用介入栓塞治疗系先行DSA明确出血部位，然后再栓塞止血。动脉栓塞后使得子宫供血减少，平滑肌缺血缺氧，宫缩加强，从而控制出血;同时动脉栓塞后供血器官动脉压下降，为血栓形成止血提供有利条件。由于盆腔血管间吻合支较多，故栓塞一侧或双侧动脉并不会切断器官供血导致器官坏死。而栓塞所采用的明胶海绵颗粒及明胶海绵条可在2周左右被组织血管吸收，在此期间血管破裂部位自行修补，恢复供血后不再出血。在止血的同时也保留了子宫。而对恶性肿瘤，除了影响血氧供应，使得肿瘤变性坏死外，还可通过直接灌注化疗药物到肿瘤部位，提高化疗效果。本文选取的40例继发性出血案例中显效32例，有效7例，总有效率达97.5%。同时术后患者不良反应轻，多以臀部皮肤麻木、下肢酸痛或栓塞后综合征为主，均可耐受或经对症处理在较短时间内消失，其安全性好。在2年随访期内33例育龄期妇女宫体按时复旧，月经恢复正常，表明介入治疗在妇产科继发性出血上的疗效及安全性较好。

从临床经验及文献报道可知，在施行介入栓塞时不可仅根据DSA中是否出现造影剂外溢判断是否行栓塞治疗。以本文为例，40例患者中仅12例出现造影剂外溢。故进行栓塞治疗多应结根据病史及DSA判断病变血管走行及分支情况后施行动脉栓塞。对于恶性肿瘤引起的继发性出血须先以化疗药物灌注后再行栓塞。在栓塞血管的选择上，现今主流意见认为，以子宫动脉栓塞为宜。原因在于栓塞髂内动脉虽操作简单，但易因同时栓塞臀上动脉造成臀部肌肉疼痛、肌力减弱及其他并发症。故在条件允许的情况下，尽量选择子宫动脉作为栓塞血管。在紧急情况下可选择栓塞髂内动脉，栓塞时尽量避开臀上动脉。

综上所述，急诊介入栓塞治疗具有微创、止血快、不良反应少等优点，在妇产科继发性出血的治疗中当保守治疗无效时，可以考虑成为首选方法。

［1]陈春林，刘萍．妇产科放射介入治疗学［M]．北京：人民卫生出版社，2003：78－355．

［2]官永松，刘源．经导管子宫动脉栓塞术临床应用进展［J]．中国微创外科杂志，2005，5(3)：172－174．

［3]彭忠秀，刘均喜，夏欣．经导管动脉栓塞术治疗产后大出血［J]．中国现代医生，2009，47(15)：116－117．

［4]李清．经导管动脉栓塞术治疗和预防产科大出血17例分析［J]．中国误诊学杂志，2009，9(12)：2982－2983．

［5]张晓磷，鲁玲，谭一清等．急诊介入治疗妇产科继发性出血的临床价值［J]．实用放射学杂志．2009，25(5)：723－728．