冰棒刺激疗法治疗脑梗死急性期吞咽困难临床疗效观察

张新慧 崔应麟

1．河南中医学院，河南 郑州 450000;2．河南中医学院第二附属医院，河南 郑州 450002

吞咽困难是脑卒中的常见并发症，相关文献报道，脑卒中患者吞咽障碍的发生率为30% ～50%［1]。由于其易引起误吸，出现肺部感染，导致呼吸、循环衰竭，是脑卒中死亡的主要原因之一。对脑梗死后出现的吞咽困难的积极治疗对于减少并发症的发生、改善患者预后、降低死亡率有着重要的意义。因此，探讨易于开展、效果好的治疗方法，成为临床急需解决的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2010年4月至2011年4月我科收治的急性期脑梗死后吞咽障碍的患者46例。选择标准为年龄35～80岁之间，病程2周内，均MRI/CT证实为脑梗死，符合2001年第5次全国脑血管病诊断标准。既往精神心理状态良好，初次发病，意识清楚，病情稳定，现神志清楚，且经标准吞咽功能评估 (Standardized Swallowing Assessment，SSA)［2]存在吞咽困难。排除神志不清、有严重感染、有认知力障碍、精神症状、不能配合治疗者，原有吞咽器官器质性病变，有严重脏器功能障碍及资料不能获得者。

1.2 随机分组 (1)治疗组：27例，男16例，女11例，年龄36～78岁之间，平均 (63.4±6.5)岁。(2)对照组：19例，男 12例，女7例，年龄在38～79之间，平均(62.5±7.3)岁。两组病例性别、年龄、病情严重程度差异均无显著性 (P＞0．05)，具有可比性。

1.3 分级标准 洼田俊夫饮水测试［3]：患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级 (优)：能顺利地1次将水饮下;2级 (良)：分2次以上，能不呛咳咽下;3级 (中)：能1次咽下，但有呛咳;4级 (可)：分2次以上咽下，但有呛咳;5级 (差)：频繁呛咳，不能全部咽下。

1.4 方法 患者入院后观察吞咽困难的程度，备吸痰器，为保证患者生理需要量及防止患者呛咳致吸入性肺炎甚至窒息，严重时给予鼻饲饮食。口腔护理每日1～2次，保持口腔清洁。治疗组行冰棒刺激疗法［使用自制小冰棒 (用采血干管裝水在－4℃的冰箱中冷冻1～2h)对软腭、舌根及咽后壁等与吞咽有关的黏膜肌肉进行冷刺激]+基础治疗;对照组仅用基础治疗 (针灸+扩血管、脱水剂、脑细胞代谢剂、调整血压、控制血糖等药物)。

1.5 疗效评价标准 治疗28天患者吞咽功能的恢复程度评价：洼田氏饮水试验［4]：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级;有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级;无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上。

1.6 统计学方法 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，等级资料采用ridit分析。

2 结果

各组患者治疗28天后，根据制定的疗效判定标准评价治疗结果，治疗组治疗前与对照组治疗前P＞0.05，两组治疗前差异无统计学意义;治疗组与对照组差异有统计学意义 (P＜0.05)。治疗组中27例患者中治愈19例，有效4例，治愈率70.4%，总有效率85.2%。对照组19例患者中治愈6例，有效7例，治愈率31.6%，总有效率68.4%。据此可得出，在基础治疗上加用冰棒刺激疗法治疗急性期脑梗死后吞咽困难疗效要优于单纯应用基础治疗，具体见表1、表2。

表1 两组治疗前后洼田俊夫饮水测试结果 (n)

表2 两组吞咽功能恢复程度评定 (洼田氏饮水实验)【n，(%)】

3 讨论

吞咽是一种需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能协调的反射性运动，可根据食团经过的部位，将吞咽过程分成3期［5－6]。第一期，由口腔到咽，系随意动作。舌尖和舌后依次上举，抵触硬腭，而后舌后缩，把食团推入口咽部。第二期，由咽到食管上段。食团刺激咽部的触觉感受器，冲动传到位于延髓和脑桥下端网状结构中的吞咽中枢，立刻发出一系列快速的反射动作，即软腭上举，咽后壁向前突出，封闭鼻咽通路;声带合拢，声门关闭，喉上举并前移，紧贴会厌，盖住喉口，封闭咽与器官的通路，呼吸暂停;咽食管括约肌舒张，食团被推入食管上段。此时期经历不到2s。第三期，食团沿食管下移至胃，由食管蠕动完成。因此吞咽障碍可分为口腔期、咽期、食管期三期。对于吞咽障碍患者常因咽、喉、腭、舌肌失用性萎缩，不利于功能重建，以往的治疗手段大多系被动康复，即通过局部按摩、针刺等手段刺激吞咽有关的肌肉，使其逐渐恢复敏感性，促进吞咽功能恢复。而冰棒刺激疗法对与吞咽直接相关的结构如舌体、软硬腭、咽喉壁及口腔内黏膜与肌肉进行冷刺激，通过直接的刺激引发局部肌肉粘膜主动收缩，冷刺激利用肌肉遇冷收缩的原理，能有效提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射发生，进而增加对大脑皮质的刺激，使吞咽功能通路重建［7]。同时防止口腔、食管肌肉、腺体发生废用性萎缩。吞咽障碍患者及早接受全面系统化的治疗，不仅能够使患者的心理状态及吞咽机能得到最大程度的恢复，还能够有效地减少吸人性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症的发生率，改善疾病预后，从而提高生活质量，减少社会、家庭的精神和经济负担。

［1]孙伟平，贺茂林．卒中患者的吞咽困难［J]．中国脑血管病杂志2004，1(4)：186－189．

［2]Ellul J，Barer D．On behalf ESDB/COSTAR collaborative dysphagia Study．Interobse reliability of a Standardized Swallowing Assessment(SSA) ［J]．Cerebrovascular Diseases，1996，6(2)：152 －153．

［3]王瑞华．神经源性吞咽障碍的评定和康复［J]．中国康复理论与实践，2002，8(2)：109－111．

［4]王拥军．卒巾单元．北京：科学技术出版社．2004：153－158．

［5]姚泰．生理学［M]．6版．北京：人民卫生出版社，2004：174－175．

［6]张倩，王拥军．卒中后吞咽困难的评估和治疗［J]．国外医学·脑血管疾病分册，2003，11(4)：263－265．

［7]江铁军．脑的可塑性与功能重组［J]．中华内科杂志，2002，32(5)：67－68．