关于肺大泡患者行无创辅助通气治疗的护理

马香

肺大泡是指在炎症、细支气管发育异常或肺气肿的基础上，肺脏表面的肺泡因内压增高，形成巨大囊泡性改变［2］。由于其易破裂而形成气胸，肺大泡目前是无创辅助通气治疗的相对禁忌证。我科对合并肺大泡的呼吸衰竭患者采用无创辅助通气治疗时加强护理，取得满意效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

自2007年至2010年中在我科入住的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭伴有肺大泡患者10例，年龄53～80岁，有咳喘病史＞20年，住院平均天数＞7 d，长时间坚持氧疗，药物治疗(如应用支气管扩张剂，糖皮质激素，抗生素，祛痰剂，呼吸兴奋剂等)，但仍不能改善临床症状及血气指标，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，动脉血氧分压(PaO2)约50 mm Hg，后患者均在原治疗基础上，在严密监护下实施无创辅助通气治疗，BIPAP参数选用S-T模式，氧流量2～5 L/min，吸气压力8～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气压力2 ～4 mm Hg，6 ～8 h/d，连续使用7～10 d，治疗前后均监测动脉血气。

1.2 结果 患者接受无创辅助通气治疗后胸闷、呼吸困难症状缓解，活动耐力增加，PaCO2，PaO2得到改善，血氧饱和度(SaO2)得到提高。

表1 治疗前后血气指标的变化

2 护理

2.1 心理护理 机械通气状态下患者常有恐惧、焦虑、拒绝、依赖等不良心理反应。特别是首次应用呼吸机的患者，更为突出。因此心理护理尤为重要，应为患者提供安静舒适的环境，陪伴患者给患者提供现实性的保证。倾听患者和家属对疾病的感受，提供其所需要的信息，鼓励患者缓慢深呼吸、放松全身肌肉、分散患者注意力、保持舒适的体位。每项操作前应做好解释工作，说明使用呼吸机治疗的安全性和必要性，或请康复的患者现身说法使其了解治疗效果及预后以帮助其增强信心，消除紧张情绪。但由于肺大泡是慢性疾病，患者长期经受疾病的折磨，营养状况和体力均明显下降，加上原有的慢性呼吸功能不全，一旦应用机械通气后很容易产生呼吸机依赖，并造成脱机困难［2］。因此，停机前仍需对患者进行耐心细致的解释，解除思想顾虑并教会患者做好呼吸操训练及缩唇呼吸，鼓励患者树立与疾病作斗争的信心，与护士配合争取早日撤机。

2.2 参数的调整 患者常因首次使用呼吸机，由于紧张而配合不好或呼吸模式、参数调节不当，而导致初始的24 h内出现人机对抗。当患者感觉不舒服，出现人机对抗时要认真查找原因，检查有无气道分泌物、痰痂堵塞，导管扭曲或体位不当等，及时去除原因。正确指导患者进行深而慢的有节律呼吸，教导患者随机做“吸-呼”动作，以触发与呼吸机协调同步。密切观察患者的生命体征，根据动脉血气分析的动态变化，观察缺氧是否改善。根据病情调整呼吸机的工作参数，直至能维持满意的呼吸功能和动脉血气分析结果为止，并且详细记录。肺大泡患者建议选用压力:IPAP从8 cmH2O开始;EPAP:从4 cmH2O开始，IPAP最好不要超过16 cmH2O。根据患者的病情和舒适度进行调整。治疗开始后注意观察患者的血氧饱和度。

2.3 清除痰液保持呼吸道通畅 鼓励患者适量饮水以稀释痰液及经常更换体位，教会患者有效咳嗽、咯痰。病情允许的情况下指导患者行体位引流，以保持呼吸道通畅。对痰液多影响呼吸通气者，若咳嗽无力时以吸引器行吸痰术，且动作要轻柔规范，以减少气道黏膜损伤。若痰液粘稠，可行雾化吸入2次/d。雾化过程中要轻拍背部，刺激咳嗽，利于痰液排出。饭后30～60 min暂停呼吸机治疗，防止呕吐而加重呼吸困难。通过心电监护密切观察患者的呼吸、心率、血氧饱和度变化。严格做好清洁消毒工作，每次排痰后应做好口腔护理，使用一次性吸痰管，口鼻应分开，呼吸机管道、口腔护理包每日更换消毒1次，预防交叉感染。呼吸机应用时间主要取决于感染控制情况，所以气道湿化及有效排痰和管道的消毒尤为重要。湿化液一般水温调节在32～35℃。温度过低特别是冬天，易引发气道痉挛致哮喘发作;过热易造成气道黏膜烧灼伤。夏天湿化液可以不加温。室温保持在18～22℃，湿度波动在50% ～70%之间。

2.4 营养支持 长期使用呼吸机患者一般全身情况较差，由于病情观察治疗期间多数不能进食，而患者处于高代谢状态，呼吸肌肋间肌在蛋白质、热量供应不足时被分解代谢消耗。呼吸肌重量减轻和结构异常，呼吸功能降低。其次，正压通气对胃肠道产生影响，使患者出现消化吸收不良，饮食摄入减少的症状。营养不良会使机体抵抗力下降，感染不易控制。所以，早期我们应按医嘱给予静脉补充能量维持足够营养，减轻呼吸肌疲劳。视病情情况间歇停机时，给予肠内营养，根据患者饮食喜好，给予合理的营养指导，选择高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖清淡易消化的食物，如瘦肉、鱼、蛋、新鲜蔬菜、水果等，并注意补钾，如食用桔子汁、鲜蘑菇等。尿少、水肿者应限制水、盐的摄入。改善患者全身情况，是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障，且有利于防止并发症的发生。

2.5 撤机后的护理 指导患者正确的呼吸，做腹式呼吸或缩唇呼吸;鼓励患者主动咳嗽和排痰;指导患者进行上肢抬举运动增加肺的顺应性。若为吸烟患者应劝其立即戒烟，避免或减少有害粉尘、烟雾或者气体吸入，预防呼吸道感染。加强营养和卫生宣教，改善生活习惯，提高患者的生活水平，耐寒锻练等，对COPD合并肺大泡的防治都有重要的意义。

2.6 出现并发症后的护理

2.6.1 腹胀是使用无创呼吸机的患者最常见的并发症，发生率在21% ～46%［3］，同时还易产生误吸。护士应遵守预防为主、尽早处理的原则，指导患者闭嘴，用鼻呼吸，并减少吞咽动作，避免把气吸到胃内，造成胃肠胀气。出现腹胀后可用小茴香或芒硝热敷腹部，以刺激肠蠕动，减轻腹胀。对腹胀明显的患者可尽早采取胃肠减压或加用促进胃动力药，以消胀通气。

2.6.2 压迫性损伤为常见并发症，发生率在7% ～27%［4］。由于患者持续使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼两侧血液循环长期受压，出现循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛，甚至破溃。所以，可对连续使用无创呼吸机的患者每隔4 h放松1次，每次15～30 min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。

2.6.3 自发性气胸也是肺大泡常见的并发症。破裂后可行胸腔闭式引流负压吸引，大部分有胸膜粘连的患者不能恢复，需经胸腔镜生物胶修补，或是在未出现肺大泡破裂前行CT引导下经皮肺大泡内固定减容术治疗巨大肺大泡。

2.7 呼吸机消毒 呼吸机在使用中需维持一定的温湿度，这有利于细菌生长繁殖，故应定期消毒呼吸机的细菌过滤器、过滤膜、管道及鼻面罩。每日用75%酒精擦拭机器表面;鼻面罩每日用75%酒精擦拭后再用生理盐水纱布擦拭1次。每周用2%戊二醛浸泡螺纹管2次，每次30 min，用流动水冲洗干净，晾干备用。撤机后，除上述步骤外，呼吸机内部还应给予清洁、洗尘、调试和保养。呼吸机放置于清洁干燥的固定地点，如出现故障应及时维修。

3 体会

BiPAP Vison无创呼吸机治疗COPD合并呼吸衰竭伴有肺大泡患者的过程中，护理工作极其重要，护理质量将影响患者的预后。实施前做了充足的准备工作，制定了严密的治疗、护理计划，治疗中未出现严重的并发症，治疗工作顺利完成。我认为，医护人员高度的责任感，做好心理护理，使患者稳定情绪配合治疗是治疗成功的保障;密切观察患者病情变化，实施严密的消毒措施，预防气胸和腹胀，加强患者的营养，调整呼吸机的参数是肺大泡护理的关键。

［1］许金美，第耀明.有创无创序贯机械通气治疗呼吸衰竭护理7例.中国实用护理杂志，2004，20(7):10

［2］张志每，王京陨.老年呼吸衰竭患者使用呼吸机停机时的护理47 例.中国实用护理杂志，2004，20(3):12.

［3］钮善福，朱蕾，蔡映云，等.通气技术对面罩机械通气治疗慢阻肺呼吸衰竭疗效的影响.上海医科大学学报，1998，25(2):127.

［4］郭巧铃，陈枫.BiPAP呼吸机治疗学.北京:人民卫生出版社，1999:25.