椎体后凸成形术治疗肿瘤性椎体压缩性骨折的疗效观察与护理

居红飞 周丽萍

（江苏省无锡市人民医院骨科，江苏 无锡214023）

由脊柱的原发性或转移性肿瘤引起的椎体压缩性骨折（vertebral compressionfractures，VCFs）在临床上较多见，内、外科治疗均较棘手。放化疗对部分病例有效，但缓解疼痛效果差，难以恢复病椎的生物力学功能。开放手术创伤大，并发症多，也难以彻底切除肿瘤。经皮穿刺椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是一种微创手术方式，目前被广泛应用于骨质疏松性VCFs的治疗中，并取得了良好的效果。2008年3月～2009年12月，我院采用PKP治疗肿瘤性VCFs患者16例28个椎体，通过康复锻炼。取得了较好的疗效，且无明显不良反应。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2005年3月～2008年12月采用PKP治疗的肿瘤性VCFs患者16例28个椎体。其中男7例，女9例，年龄46～83岁，平均65岁。椎体转移瘤7例16椎，多发性骨髓瘤4例7椎，血管瘤5例5椎。转移瘤中原发肿瘤：肺癌2例，肝癌2例，前列腺癌2例，乳腺癌1例。全部患者术前均有顽固性局部疼痛伴活动受限。均无神经症状。

1.2 手术方法 手术操作过程在C臂X线机下进行，均行单侧穿刺。患者取俯卧位，透视下定位病变椎体，并在体表标记。皮肤严格消毒，于进针标记处用1%利多卡因逐层浸润麻醉穿刺通道，穿刺时以45°倾角对准椎弓根外上缘，左侧10点钟位，右侧2点钟位，自外上方向内下方进针，如椎体有病理性骨折，穿刺方向平行于塌陷终板，辅以外科锤连续轻击。当侧位针尖达椎弓根影1／2处时，正位针尖达椎弓根影中线，当侧位针尖达椎体后缘时，正位针尖达椎弓根影内缘。退出穿刺针，插入导针，依次置入扩张管，工作套管，经工作套管精细钻钻入，当侧位钻头达椎体1／2处时，正位钻头不超过椎弓根与棘突连线中点，使用刃口套管与精细钻旋切及螺口注射器抽吸肿瘤组织送病理检查。将特制高压球囊经工作通道送入病椎内，用装有压力表的高压注射器，向球囊内缓慢匀速注入造影剂，球囊扩张，使病椎膨胀并恢复一定高度。C臂X线机观察确认纠正后凸畸形及恢复高度满意后，计量压力与容量，抽出造影剂，使球囊回缩至真空后抽出。

1.3 护理

1.3.1 术前准备

1.3.1.1 常规检查 脊柱正、侧位摄片，CT检查了解椎弓根和椎体后壁的完整性，在其病变椎体上测量标记进针的位置和角度。MRI检查进一步明确诊断，确定靶椎体。术前30min注射地西泮类镇静药，术中静脉滴注抗生素，保留静脉通道，给予患者心电监护，持续吸氧。

1.3.1.2 心理护理 护士应充分了解病人的病情及心理，针对病人的心理给予安慰，告诉病人经皮椎体成形术是微创手术，痛苦很少。简单介绍手术方法、术中不适和术后效果，宣讲成功病例，让病人与术后病人交流，消除其顾虑，树立信心，配合手术。

1.3.1.3 术前训练 （1）手术卧位训练：术前1～2d指导患者进行俯卧位训练，协助患者俯卧位头偏向一侧，胸下垫一软枕同肩宽，骨盆下垫一大枕使腹部悬空，便于呼吸，两腿平放于床上，将手放于躯干两侧的舒适位置，随时注意患者的耐受能力，时间从10min开始，逐渐增加到1h，每天两次。以适应手术需要，提高手术耐受力；（2）指导患者做深呼吸、咳嗽运动及四肢伸屈活动，提高患者的心肺功能，防止肺部并发症发生。

1.3.1.4 饮食护理 嘱病人进食富含粗纤维食物，多食新鲜蔬菜水果，术前1d禁食易产生气体的食物，如牛奶、鸡蛋、豆制品等，减少肠道内气体对椎体显影的干扰。

1.3.2 术后护理

11月15日，由北京第二外国语学院《旅游导刊》杂志主办的“新旅游·新管理”第三届青年管理学者论坛在京举办。来自北京大学、清华大学、《中国工业经济》杂志、《经济管理》杂志以及北京第二外国语学院旅游管理学院、经贸与会展学院、国际商学院和酒店管理学院的教师和硕博士生共40余人出席了此次会议。

1.3.2.1 卧位及康复锻炼 患者术后平卧4～6h，6h后轴线翻身，保持脊柱平直，防止扭曲。麻醉消退后鼓励患者在床上行双下肢伸屈活动及直腿抬高活动。术后第二天可佩戴腰围保护离床下地活动，下床活动时注意安全，防跌倒，需有人陪同。3～5d后循序渐进进行腰背肌功能锻炼。

1.3.2.2 并发症的观察及护理 椎体成形术的并发症并不多见，主要有骨水泥泄漏。骨水泥泄漏引起对脊髓或神经根受压，导致神经功能障碍，最严重的是骨水泥进人静脉而发生肺栓塞。因此，术后6h内要严密观察胸腰部疼痛程度及双下肢感觉、运动及排尿情况。严密观察生命征变化，特别是呼吸的频率、节律，若出现胸闷、胸痛、呼吸困难等情况，要警惕发生肺栓塞。

1.3.2.3 功能锻炼指导 术后6h可在床上进行直腿抬高和抗阻力伸膝运动，以增强脊柱活动适应能力及锻炼股四头肌力量，逐渐恢复正常生活。

1.4 评价指标

1.4.1 一般情况监测 术中连续监测患者的生命体征，记录手术时间、出血量、球囊最大扩张压力和骨水泥注射量。

1.4.2 疼痛及功能评价 手术前、后应用视觉模拟评分（visualanalogue scale，VAS）和 Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）进行疼痛程度和功能改善情况评估。

1.4.4 不良反应监测 骨水泥外溢者行CT扫描，评估病变椎体骨水泥填充及骨水泥外漏情况，包括骨水泥外漏的部位及量；观察术中术后有无脊髓神经功能损害、肺栓塞，术后有无感染等并发症发生。

1.5 统计学方法 所得数据均以（±s）表示，采用SPSS 11.5统计软件分析，采用配对t检验对评价指标进行统计学分析，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 一般情况监测 16例患者28个椎体均安全完成手术，术后应用抗生素预防感染1～3d。术后3d可出院休养。手术时间平均33min／椎；出血量平均30ml／椎。术中球囊扩张的最大压力为110～200psi（1psi＝6.89kPa），平均146.7psi；注入骨水泥1.5～4ml／椎，平均2.4ml／椎。本组患者随访3～12个月，平均6.4个月。其中2例转移瘤患者因肿瘤广泛转移，随访5个月死亡。

2.2 疼痛及功能评价 术后2d内疼痛均缓解。患者待局部疼痛症状消失后当天或次日在床上坐起。可在腰围保护下离床活动。术后2d平均VAS评分和ODI评分均较术前明显降低，差异有显著意义（P＜0.01）（表1）。

表1 手术前术后VAS及ODI评分变化比较±s，分）

表1 手术前术后VAS及ODI评分变化比较±s，分）

VAS ODI术前时间8.7±1.3 75.6±6.7术后 2.3±0.5 25.6±2.8 P＜0.01 ＜0.01

2.3 影像学评价 术后椎体前缘及中线高度较术前均有不同程度的恢复（P＜0.05）。椎体后凸Cobb角指椎体前上缘、后上缘连线与前下缘、后下缘连线所成角度。术后Cobb角较术前变小（P＜0.05），后凸畸形得到部分矫正（表2）。

表2 手术前术后椎体高度及Cobb角变化 （±s）

表2 手术前术后椎体高度及Cobb角变化 （±s）

时间 椎体变高（mm）前缘 中线 椎体后凸Cobb角（°）22.7±2.5 23.5±1.7 12.4±2.3术后 23.4±2.5 23.8±1.8 11.5±2.4 P ＜0.05 ＜0.05术前

2.4 不良反应 术后X线片显示共有4例4个椎体（14.3% ）出现骨水泥渗漏。其中1例少量椎管内渗漏（行CT扫描确认），2例渗漏至椎体前方，1例椎间隙渗漏，1例椎旁渗漏。术中及术后所有患者均无明显与渗漏有关的临床症状，也没有出现手术部位感染、脊髓神经损伤、肺栓塞等相关并发症。

3 讨论

3.1 脊柱肿瘤，包括原发性和继发性肿瘤，均以溶骨性病损为主，在临床上十分常见。随着肿瘤治疗水平不断提高，患者生存时间不断延长。然而，疼痛、功能障碍等严重影响患者生存质量的因素却显得越来越突出。特别是在肿瘤晚期，疼痛呈持续性，药物止痛效果不佳。放疗能减轻疼痛，但起效缓慢，且不能有效阻止椎体破坏引起的压缩性骨折，脊柱稳定性差，有潜在截瘫的风险[1－2]。

3.2 严密的病情观察及认真的体位训练指导是确保病人安全和康复的首要保证 术后严密观察病情变化，强调轴线翻身，保持脊柱呈一直线，避免屈曲、扭转。麻醉消退后鼓励患者在床上行双下肢伸屈活动及直腿抬高活动[3]，防止神经根粘连。心电监护24h，密切注意血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，观察有无胸闷、心悸及心前区不适。注意双下肢有无疼痛、麻木感觉、足下垂、反射情况有无异常等情况。强调手术前训练，特别是手术卧位的训练，是手术成功的关键，并能适应手术中体位的需要，提高病人对手术的耐受力，以利于手术顺利进行。本组病例未发生因病情观察或体位训练不到位而引起的并发症。

3.3 加强术后并发症的观察是手术成功的关键环节 （1）感染及出血：感染多发生于术后3～7d，可表现为发热，切口周围红肿、压痛及脓肿形成。发热时应及时通知医生使用降温药物，并指导病人每日饮水2 500ml以上，保持床单位整洁干燥，及时更换清洁衣裤，做好口腔护理，增加病人的舒适感，密切观察体温的变化。遵医嘱合理使用抗生素，密切观察伤口出血的情况，局部有无红肿热痛等症状，发现异常，及时汇报医生作出处理。本组病例无发生感染及出血情况；（2）骨水泥渗漏[4]及神经损伤：PKP渗漏在恶性肿瘤中发生率为5%～8%，其中3%～6%的患者为短暂的神经根损伤症状，用药后常能缓解，约2%～3%的患者采用手术减压[5]。术后认真倾听病人的主诉，严密观察病人的双下肢感觉运动及大小便情况，观察有无下肢麻木、疼痛及肌力下降等现象，如有异常，及时汇报医生，并配合处理，必要时积极做好术前准备，立即行手术减压；（3）肺栓塞：密切观察病人呼吸情况，注意有无呼吸困难、胸痛及咯血等肺栓塞征象。如一旦患者出现呼吸困难、发绀等，应立即嘱病人绝对卧床，心电监护，氧气吸入，并及时通知医生，配合医生作出相应处理，如有咯血，应头偏向一侧，及时清洁口腔内分泌物，记录咯血的量及颜色，按医嘱准确及时使用各种止血药物，做好心理护理，消除紧张恐惧心理，配合治疗和护理。

综上所述，应用PKP治疗肿瘤性VCFs，具有确切的缓解疼痛与改善功能的效果，能明显提高患者的生活质量，同时对病椎高度的恢复和后凸畸形的矫正也具有良好的效果，有着广阔的应用前景。能够迅速缓解疼痛，增加椎体的强度和稳定性，且利于病人尽早下床活动，减少卧床时间，减少了因卧床时间长而致的并发症，有效提高了病人的生活质量。术前心理护理及体位训练是手术顺利的保障，术后对生命体征的监测、双下肢感觉运动的观察及骨水泥漏、肺栓塞等并发症的观察护理，术后功能锻炼是手术成功的保证。正确的出院指导可减少椎体再骨折。

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