综合性ICU患者医院感染目标性监测分析及护理干预

尹俊辉 李晓红 杨俐

（四川省内江市第一人民医院感染管理科，四川 内江641000）

为探讨ICU患者发生医院感染的特点及危险因素，降低其发生率，我院于2009年1～12月对综合性ICU开展目标性监测，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1～12月入住ICU进行观察、诊断和治疗的所有患者，及由ICU转入到其他病区48h内的患者，共602例。

1.2 方法 在监测前，医院感染管理专职人员对ICU医护人员、微生物室的工作人员进行相关知识培训；医院感染管理专职人员每日进入ICU，对所有患者进行调查，建立综合性ICU日志及每位患者的个案资料，包括：患者的年龄、性别、诊断、侵入性（气管插管、导尿管、深静脉置管）诊疗操作及各种导管留置时间，记录患者进入ICU后全过程中的病情变化和医院感染发病情况，院感染病人转出ICU后随诊48h。针对感染危险因素，建议医生护士及时采取有效的防范措施，发现可疑医院感染病例，及时采集标本进行细菌培养及药敏试验；督促医生正确选择有效抗生素治疗。对ICU患者48h后发生的感染，填写医院感染登记表，并同时登记在监测日志。每周根据病情分级[1]标准填写危险等级患者数。

1.3 诊断标准 参照中华人民共和国卫生部2003年颁发的《医院感染诊断标准》。

1.4 统计学方法 监测数据输入全国医院感染监测与数据直报系统，利用系统统计功能，对ICU医院感染监测的相关指标进行统计[2]、分析，月终进行小结及反馈。每季度的医院管理简报向ICU反馈，并以医院感染管理简报的形式向全院进行通报。

2 结果

2.1 医院感染发病率 602例ICU住院＞48h的患者中：男467例（77.57%），女135例（22.43%）。年龄8～98岁，平均年龄53岁；入住ICU时间为3～116d，平均59d，发生医院感染67例，101例次，医院感染率11.13%，例次感染率16.78%，日感染率为2.49%。经ASIS调整法调整后，日感染率为6.32‰，病人日例次感染率为0.96%。呼吸机相关肺部感染率为4.3%（68／1 567），泌尿道插管相关泌尿道感染率为0.13%（3／2 407），动脉插管相关血液感染率为0.16%（4／2 568）；呼吸机、导尿管和中心静脉 插 管 使 用 率 分 别 为 68.66%、76.16%、67.16%。

2.2 医院感染部位分布（表1）感染部位以下呼吸道感染最多，占82.30%，感染患者使用呼吸机辅助呼吸占95.56%，其次是泌尿道、胃肠道、血液。

表1 67例医院感染部位与构成比

2.3 医院感染与年龄的关系（表2）

表2 ICU不同年龄与医院感染相关因素及感染率

患者按不同年龄分3组，其中：≥60岁的患者医院感染率较高。

2.4 患者疾病严重程度与医院感染的关系（表3）

表3 病情分级与感染率 （%）

住ICU病房的602例患者中，死亡59例，其中死亡与医院感染相关的有18例，占30.51%；而病情加重的有12例，占20.34%。

2.5 医院感染危险因素分析（表4）

表4 侵入性操作与医院感染的关系

93例次下呼吸道感染患者中，有68例使用了呼吸机辅助通气，占下呼吸道感染的73.15%；4例泌尿道感染患者中，有3例与留置导尿管相关，占75.00%；4例血液感染均与留置静脉导管有关。

2.6 医院感染病原菌 67例感染病例中，医院感染病例病原学送检63例，送检率为94.03%，共检出97株病原菌；其中：革兰氏阳性菌6株，占6.19%；革兰氏阴性菌81株，占83.51%；真菌10株，占10.30%。其中鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种居前三位（表5）。

表5 ICU医院感染病原菌及构成比 （%）

3 护理干预

根据本医院内感染发生的特点，有针对性地提出防控措施：（1）ICU是全封闭、全方位、高质量的精心医疗护理场所，ICU的医务人员举止及操作缺乏来自外界的有效干预和监督，因此，在控制医院感染中，医务人员的慎独修养至关重要。医院感染管理工作者要加强对ICU医务人员素质的培养，定期进行医院感染知识的培训；（2）狠抓消毒隔离制度的落实，切断一切可能的传播途径。加强消毒隔离，定时通风换气和空气消毒，每月进行科室空气和物体表面及消毒器械进行监测。进行不定期抽查；（3）严格掌握侵入性操作的适应症，加强环节管理，严格各种物品的消毒灭菌，尽量使用一次性物品或做到专人专用专消毒，预防和控制不洁物品引发的医院感染；（4）对长期卧床和插管的患者，应做好口腔护理。为预防真菌感染，应用碳酸氢钠或制酶菌素液漱口[3]，以有效预防真菌感染的发生；（5）加强呼吸机的管理，对呼吸机管路、湿化瓶集中送到供应中心进行有效的清洁消毒处理，呼吸机螺纹管、湿化罐、接头每24～48h更换消毒，有明显分泌物时应及时更换，湿化瓶中须用无菌水，每24h更换1次；（6）对昏迷患者应定时翻身拍背，促进痰液排出，防止坠积性肺炎发生；（7）对气管插管的护理，操作时，严格无菌技术操作规程，戴无菌手套，使用一次性吸痰管，操作前后认真洗手或用速干手消毒剂擦手。严格执行手卫生，这是预防医院获得性感染最简单最有效的方法之一。有研究表明[4]，加强医务人员洗手，可降低50%的感染率；（8）对留置尿管的患者，应严格无菌操作，保持引流通畅，留置导尿期间做好外阴及尿道口的清洁消毒护理，以减少细菌定植，尽量缩短留置时间等预防措施，减少导尿管相关的感染发生；（9）ICU患者病程长、重、复杂，且年龄大，自身抵抗力及保护力下降，住院卧床时间长，营养状况差，容易造成医院内感染。因此，除采取保护隔离措施外，还应早期实施肠内营养，是促进患者胃酸分泌、减少胃内细菌定植及感染、降低死亡率的重要措施之一；（10）合理使用抗生素，对ICU控制和成功地治疗感染极其重要，因此，护士在用药过程中要自觉按规定时间给药，认真观察疗效及不良反应，及时向医师捉供停用或换药依据，以最大限度地提高抗菌药物的使用效果，缩短用药时间。

4 讨论

4.1 综合ICU是救治各类危重患者的特殊病区，由于多种原因导致医院感染的高发病率。本次监测ICU医院感染率为11.13%，感染例次率为16.78%，明显高于同期我院平均医院感染率1.62%，感染例次率2.02%。医院感染部位以下呼吸道为主，高达89.11%；其次是上呼吸道、泌尿道、胃肠道、血液，与文献报道[5]相似。ICU易发生呼吸系统感染，由于患者病情危重及抵抗力下降，侵入性操作增多，治疗频繁等，增加了感染发生的机会。ICU患者接受各种侵入性操作多是造成患者医院感染的直接因素[6]，因此，加强呼吸道感染的预防控制与管理，加上有效的护理干预措施，可降低呼吸道感染率。

4.2 医院感染与年龄及多种侵入性操作有关 由表2可见≥60岁老年患者医院感染率较高（29.52%），主要与高龄、基础疾病多、病情重、免疫功能低下、住院时间长、营养状况差，侵入性操作增多、手术创伤大等不利因素有关，且上述因素的相互作用大大增加了ICU患者的易感性[7]。抗生素的大量使用，导致人体正常菌群失调，造成二重感染；侵入性操作是引起医院感染的重要危险因素；病房空气污染，呼吸机管道、吸氧管、湿化瓶及液体、超声雾化吸入器污染或清洗消毒不彻底，医护人员执行护理技术操作不严格及通过医护人员的手，是造成外源性感染的主要因素。本次调查中使用机械通气的患者发生医院感染，占下呼吸道的95.69%，气管切开、插管患者发生医院感染，占下呼吸道的69.89%，泌尿道插管患者发生泌尿道感染占81.19%。由此表明在ICU患者的医院感染中内源性感染是客观的，但无菌技术操作、消毒灭菌工作也是不容忽视的。

4.3 从病人病情危险等级来看，等级评分越高，医院感染发生机率就越大，感染例次就越多，与ICU病情关系密切。病人病情不稳定，而且处在昏迷或休克状态，需要心肺复苏或加强护理治疗，侵入性操作增多和创伤增多，使得感染机率上升。

4.4 感染病原菌为耐药菌株 本调查结果可见，ICU感染病原菌均为耐药菌，且以鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌为主，而二种细菌均具有天然与获得性耐药；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌氏为产生超广谱β－内酰胺酶（ESBLS）的主要菌株。产生ESBLS菌呈多重耐药，且由质粒介导，可通过接合转化和转导等形式，使耐药基因在细菌中扩散[8]；葡萄球菌中出现了耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA），该药对β－内酰胺类抗生素耐药，仅对万古霉素敏感，一旦此菌在病区内流行，则造成高死亡率，后果严重。

综合性ICU是危重患者集中监护和治疗的场所，也是医院感染的高发科室。开展目标性监测，可使医院感染管理专职人员与ICU医生、护士形成互动，对患者实时监控，对感染原因进行分析，应对危险因素及高危人群实施早期干预，采取积极有效的综合控制措施，合理使用抗菌药物，以降低医院感染率，提高抢救成功率。

[1]任楠，文细毛，龚瑞娥，等.实用医院感染监测方法与技术[M].长沙：湖南科学技术出版社，2007：100－101.

[2]任楠，吴安华，文细毛.全国医院感染监测与数据直报系统的研制与使用[J].中华医院感染杂志，2008，18（3）：170－172.

[3]于银春，刘政芳.肾脏病并发真菌感染的护理[J].护士进修杂志，1999，14（9）：34－35.

[4]丁四清，莫萍.重症监护病房医院感染因素分析及对策[J].中华医院感染杂志，2009，19（1）：50－52.

[5]郭丽英.196例医院感染调查分析[J].中华医院感染杂志，2002，12（8）：589－590.

[6]张琴.对ICU患者呼吸系统医院感染的干预研究[J].中华医院感染杂志，2009，19（18）：2047－2049.

[7]邹秀丽，王英人，张连荣，等.重症监护病房医院感染目标性监测结果相关性分析[J].中华医院感染杂志，2009，19（17）：2258－2260.

[8]文细毛，任楠，徐秀华，等.全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染杂志，2002，12（4）：241.