口腔颌面部骨折患者的围手术期护理

陈少英

（上海交通大学附属苏州九龙医院，江苏 苏州215021）

口腔颌面部骨折是头面部外伤的常见病，多发病。在各类交通事故伤中，颌面部损伤的发生率最高，达到57%～60%[1]。而该部位受伤骨折手术后的恢复效果将直接影响患者的面部外形、咬合关系、吞咽、开口度、视力等。因此，如何正确及时的治疗和细心的护理，尤为重要。现将2008年1月～2009年12月我科收治的51例由于交通伤所致的颌面部骨骨折患者护理介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例51例，其中，男29例，女22例。年龄14～58岁，平均36岁。面部单纯一处骨折35例，多处骨折16例。陈旧性骨折（伤后超过1个月）5例，其余为新鲜骨折。其中，闭合性骨折20例，开放性骨折31例。

1.2 材料 中邦生物材料有限公司生产的钛板、微型钛板、钻头及钛钉系列产品，工具。一般颧弓、眶骨骨折用小钛板，最好用微型钛板。颧骨、上颌骨骨折用条形、“L”型、“Y”型、“X”型钛板。所有钛板使用前要塑形，使之与骨面达到最佳帖合。

1.3 结果 51例患者通过医护人员的精心救治，口内外的切口都达到Ⅰ期愈合，拆线，切口细微，无一例感染。术后半年复查，X线片了解骨折线愈合、面部外形、咬合功能及患者复视等情况（表1）。出现复视的患者术后视力恢复、眼球运动正常。无一例因手术出现永久性面神经损伤。5例因陈旧性骨折，因错位明显并骨质缺失，术后出现颧骨高度不足。1例出现眶下皮肤麻木，术后2个月消失。2例患者因出现组织对固定材料的排斥现象，行钛板钛钉取出术。其余患者均都顺利出院。

表1 51例患者术后恢复情况

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 病情的观察 颌面部损伤，绝大多数是以急诊的形式被送到医院就诊。颌面部具有皮下组织薄弱、疏松、血液循环丰富，故伤后出血多，易形成组织水肿、血肿。常常合并不同程度颅脑外伤，51例患者20%伴有程度不同的意识障碍。因此，需要护理人员反应敏捷正确把握原则，以抢救生命为重点，先急后缓密切观察患者的血压、心率、意识、瞳孔、脉搏、呼吸、体温等体征的变化及呼吸道是否通畅，有无喷射状呕吐。观察每个细微的变化，并准确、及时做好记录，为医生的进一步诊断和治疗提供客观、科学的依据。

2.1.2 保持呼吸道畅通 注意是否有血凝块阻塞呼吸道，如有应及时清理，以免发生呼吸道梗阻，同时，调整体位，将头偏向健侧，便于口内分泌物溢出，下颌骨骨折的患者会引起舌后坠，为了防止阻塞呼吸道，应将舌体牵出。床旁备吸引器、舌钳、压舌板、气管切开包等急救用物。

2.1.3 迅速建立静脉通道 积极抗休克，及时进行有效止血，避免加重休克；遵医嘱给予及时止血、补液、输血、镇痛。51例颌面部受伤的患者中有10例伴有不同程度的颅脑损伤。故护理颌面部受伤的患者应高度警惕颅脑损伤合并症的发生。要了解患者外伤的方式、外伤的作用物、作用物力的大小、方向等情况，对颅脑损伤合并症发生的判断有帮助。对疑有颅脑合并症的患者，应尽量减少患者的搬动，严密观察患者意识、瞳孔的变化，注意观察患者鼻、耳道流出的液体，如有无脑脊液的外漏或出血，并做好记录，必要时协助医生请神经外科专科医生床前会诊。

2.2 术前护理 面部骨折原则上要尽早实施正确的专科治疗[2]。术前做好术区皮肤准备、术前禁饮、禁食、漱口、清洁口腔、鼻腔、全牙清洁、抗菌素及麻醉药品的过敏试验、并保证充足睡眠；完善各项常规检查，排除颅脑及其他重要脏器的损伤；术前患者对手术有恐惧感，担心手术后伤口疼痛，疤痕影响容貌、外形欠佳和功能恢复不良等，针对患者这些心理问题，仔细介绍手术方案，年轻的患者对疤痕影响容貌的担心较多，可针对手术方式告知如口内切口可完全消除疤痕，下颌角下切口及眼睑下、发际切口等，基本处于隐形、不易发现的地方，以排除患者的疑虑取得配合。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征的观察 全麻术后患者应常规去枕平卧、心电监护，密切观察血压、脉搏、血氧饱和度等。床旁备吸引器随时吸出口腔及呼吸道的积血和分泌物，发现异常及时与医生联系。

2.3.2 创口的观察 观察伤口敷料的渗血情况，留置引流者应密切观察引流液的量、颜色、性状、并保持低位引流以确保引流的通畅，防止患者体位变动时引流管打折、扭曲。

2.3.3 疼痛护理 根据患者对疼痛的敏感性，轻则给予安慰疗法，转移患者的注意力，如看电视、听音乐等。对疼痛耐受特别差，严重影响睡眠者可考虑使用镇痛剂或留置镇痛泵。

2.3.4 口腔护理 颌面骨折常并发牙外伤和软组织损伤，创口与口腔相通，而口腔内滋生着大量病原微生物。由于骨折后患者正常的张口运动受限，口腔自洁作用差，加之吞咽困难，分泌物不能及时清除，因而口内创口很容易感染，因此，做好口腔护理对预防感染、促进骨折愈合相当重要。口腔护理每日至少进行2次。采用注射器进行口腔冲洗法效果较好。冲洗时采取半卧位，头向前倾，胸前围以塑料布。并准备接水用的弯盘；先用软毛牙刷轻刷上下侧面，再用冲洗液经磨牙区注入口腔反复冲洗[3]。

2.3.5 饮食护理 骨折手术后患者疼痛、畏惧、张口受限等因素导致患者不肯进食，因此，护士应做好饮食指导及健康宣教。及时补充足够的营养。患者开始需进全流质饮食，口内有创口者需鼻饲7～10d，并辅以静脉营养。口内无创口者可用特制的橡胶管经磨牙后进食。进食时均应少量多餐，缓慢喂食，并注意饮食温度，切忌过快引起患者呛咳不适甚至窒息。术后2周可过渡到半流质，软食，不能用力张口及咀嚼硬物食品，避免过度活动使骨折处再次断裂。

2.3.6 心理干预 对患者存在的心理障碍必要时调动家庭支持系统，护士与患者的亲人保持联系，及时反映患者在院期间的异常情绪。建议患者的亲人多给予安慰和鼓励，使其迅速摆脱焦虑和恐惧，战胜各种不良情绪，克服心理障碍，树立起生活的信心。护士为患者提供各种信息，如接受整容手术，植入义齿及加速身体恢复的方法。调整患者的期望值，使其在心理上感到需要健康重建，主动恢复病前的良好状态。

2.3.7 功能锻炼 指导患者做口腔操及开口训练[4]：（1）口腔操：第1步闭口咀嚼；口唇放松，上下唇微闭，舌自然放平，然后像口腔内真有食物一样进行咀嚼运动，使颊部肌肉和下颌骨活动，同时使磨牙作上下左右的着力运动，以引起的疼痛能耐受为度。第2步叩齿：有节奏地叩击上下齿，先叩两侧磨牙30～40次，再叩门齿30～40次，2～4次／d；（2）开口度康复训练：术后1周颌间固定拆除后，咬合关系保持不变，即可进行开口度训练。方法：嘱患者做张口动作，用力张口至颞下颌关节酸胀为度，3次／d，15min／次。2个月后若仍张口困难，可用直型开口器撬拨开口腔并用逐步增高的软木塞填塞磨牙以逐步恢复张口。2个月内尽量勿咬硬食，使骨折面减轻负担，尽可能恢复原有功能。

2.4 出院指导 对心理不稳定的患者，做好精神安慰及必要的解释工作，告知患者待水肿消退后，面形可基本恢复，不影响美观及以后的生活，让患者树立信心，配合治疗及护理。还应向患者及家属讲明出院后的注意事项：（1）保护骨创面，防止再受到创伤，引起2次骨折；（2）6个月内尽量勿咬硬食物，使骨折面减轻负担，尽可能恢复原有功能；（3）注意牙周护理，继续做口腔操及开口训练；（4）定期复查，3个月、6个月、1年门诊随访，若有变化及时复诊。

3 讨论

颌面部的意外伤害对患者带来的不仅仅是身体上的创伤，同时给患者心里造成严重打击。面部骨折使面部外形、语言功能、咀嚼吞咽、视力等基本生理功能瞬间发生了巨大改变，患者心理在短时间内难以接受。因此，需要医护工作者除了要有娴熟的医护技术及专科诊治技巧外，还要求医护工作者要以患者为本，给予患者爱心与同情心，给患者心理上的安慰，感情上的支持和心理上的帮助，使患者最大限度地接受现实，从而建立良好的医患关系，为患者的康复打下基础。

[1]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1995：207.

[2]周树夏.进一步重视对面中部骨折的处理[J].创伤外科杂志，2003，5（2）：81－82.

[3]王侨，陈波.正颌外科手术后患者的口腔护理[J].中华护理杂志，2001：36（4）：306.

[4]王海燕，方永山.口腔操及张口训练促进下颌骨骨折后张口度及咬合关系恢复[J].中国临床康复，2003，25：4.