营养指导与儿童肾病综合征疾病控制效果的研究

李素芬 陈格玲 陆祖娥

（1.广西桂林医学院附属医院，广西 桂林541001；2.广西师范大学医院，广西 桂林541001）

儿童肾病综合征（NS）简称肾病，是由多种病因引起的肾小球基底膜通透性增高，使大量蛋白从尿中丢失而导致的综合症。我国部分省市、医院住院患儿统计资料显示，NS约占泌尿内科疾病患儿的21%～31%[1]。临床具有大量蛋白尿﹑低蛋白血症、高胆固醇症及不同程度水肿等四大特点。本病可因不合理饮食而引起病情加重或复发，使病程迁延，治疗困难。鉴于本病的特点，笔者对40例在我院护士门诊进行营养咨询的NS患儿（家长）开展针对性营养指导，并嘱其定期复诊，其目的是为提高患儿（家长）对肾病饮食营养的认知水平，掌握合理饮食的方法与技巧，减少疾病的加重及复发。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年9月～2010年12月到我院护士门诊进行饮食营养指导的NS患儿40例，所有病例均符合2000年11月全国儿科肾脏病科研组制定的诊断标准[1]，其中，男性28例，女性12例，最大年龄12岁，最小年龄1岁，平均年龄4.07岁。

1.2 调查方法 由护士门诊的主诊护士负责对40例NS患儿（家长）于就诊时、就诊1个月、就诊半年后分别发放自制的肾病营养知识及饮食调查问卷表，首先评估患儿的年龄、性别、身高、体重及生命体征等一般状况，其次，测试患儿（家长）对肾病饮食营养的知晓情况，最后调查饮食方法与疾病复发的关系，再制定符合患儿个体需求的营养指导培训计划。指导方式采取讲解、示范、观摩食物模型、发放饮食指导小册子、板报宣传及多媒体讲座等多种形式。最后通过定期回院复诊，了解其认知水平及病情变化情况。

1.3 效果评价 自设调查表进行效果评价，如：什么是低盐无盐低钠饮食？含钠量是多少？什么是优质蛋白质食物？每天蛋白质的摄入量？肾病为何需低脂饮食？含钙丰富的食物种类有哪些？肾病为何要补钙等方面来了解患儿（家长）营养指导前后的认知水平、饮食方法与肾病复发的关系。肾病复发判断标准[2]：激素疗程结束后或治疗过程中，尿蛋白≥（＋＋）持续1周以上或定量 ≥50g／（kg·d）。每次以相同的试题于上述时间分别进行测试，要求患儿（家长）本着认真负责的态度，实事求是填写，当场回收，发放调查表43份，有效回收40份，有效回收率93%。

1.4 统计学方法 采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

40例NS患儿（家长）经针对性的营养指导后，肾病饮食营养的认知水平有明显提高（表1）。营养指导前（就诊时）12例为复发患儿（有的复发2～3次），复发率为30%；营养指导后1个月至半年仅有4例复发，复发率为10%；即营养指导后肾病复发率明显低于指导前，提示合理的饮食营养能明显减少肾病的复发（表2）。

表1 营养指导前、后肾病饮食营养认知水平比较n（%）

表2 营养指导前后肾病复发的比较 （n）

3 讨论

3.1 控制蛋白质和钠盐的摄入量是肾病营养治疗的关键 NS患儿存在血浆蛋白不同程度的降低和水肿，饮食上既要保证生长发育的需要，减轻水肿，又不能增加肾脏的负担，故控制蛋白质和钠盐摄入量是关键。本组病例调查中，80%患儿（家长）不知低盐、无盐、低钠饮食的具体用量。对此，需耐心细致地向患儿（家长）讲解：食盐也称氯化钠（每克食盐含钠393mg）。低盐饮食：每天食用2～3g食盐（相当于1个牙膏盖的量）或酱油10～15ml，即每日钠供给量小于2 000mg，饮食中忌用一切用盐腌制的食品，无盐饮食：每日钠供给量约1 000mg，在饮食中除忌用一切用盐腌制的食品外，还不允许加食盐或酱油。低钠饮食：每日钠供给量约500mg，除无盐饮食所忌用的食物外，还要忌用含钠量高的蔬菜及用碱做的馒头、糕点和饼干等。患儿钠盐的摄入量应在专业人员指导下，视患儿水肿的轻重和血钠值的高低而定，不得随意选择，本组有2例患儿因自行食用高盐食物而导致肾病复发，我们要引以为鉴。

对于蛋白质的摄入，95%家长不知每天应进食多少蛋白质的量；75%的患儿（家长）不知哪些食物蛋白为优质蛋白质。此期NS患儿蛋白质的摄入量，应以1.2～1.5g（／kg·d）为宜，且以优质蛋白（乳、蛋、鱼、瘦肉、大豆等）为主，占总蛋白量50%以上。约70%的患儿在就诊时蛋白质总摄入量＞1.5g／（kg·d），这种高蛋白饮食，不利于肾病的恢复，原因如下：（1）肾病未缓解期：传统观点认为，当白蛋白水平下降时，应给予高蛋白＞1.5g／（kg·d）的饮食，以补充尿蛋白丢失和提高血浆蛋白水平。虽然高蛋白饮食可刺激肝脏合成白蛋白，但是也可导致肾小球内血流动力学发生变化，使肾小球滤过膜通透性进一步增加，从而使尿蛋白丢失及肾小管对白蛋白降解更为增多，致使血浆白蛋白水平不仅未升，反而更为下降，并促使肾功能减退，故对NS患者而言，高蛋白饮食已被临床弃用[3]。此期蛋白质摄入以0.6～0.8g／（kg·d）为宜，因为给予低蛋白饮食能通过抑制氨基酸氧化，使肾内血管紧张素Ⅱ水平下降，肾小球滤过系数增加，减轻蛋白尿；还可以使肾小球基底膜通透性改善，使肾组织内肾素活性、前列腺 E2水平同时下降[4]；（2）肾病缓解期：此期尿蛋白转阴性，低蛋白血症纠正，大剂量激素治疗逐渐减量及停用。此期患儿食欲旺盛，一些家长错误认为激素已减量或停服，疾病已好转或已治愈，为了弥补前期大量蛋白尿的丢失，就任其自由地进食大量的高蛋白食物，把原来控制好的饮食习惯又转为不合理的饮食，然而过量的高蛋白摄入同样会加重肾小球的负担，诱发肾病的复发。本组病例调查显示：有6例患儿在此期，因过量进食高蛋白饮食导致尿蛋白重新出现，使肾病复发。故对于减量或停服激素后的患儿，仍要嘱其保持健康的饮食方法，这样才能使肾病长期稳定，直至治愈。

3.2 注意低脂饮食是肾病营养治疗的重要内容本组病例有95%家长不了解NS患儿为何要低脂饮食。调查显示：一部分家长经常给孩子吃各种油炸或加工包装食品，如炸薯片、炸香肠、炸鸡腿、牛肉干、方便面等；炒菜时加大量油类等，由于NS患儿本身已存在脂代谢紊乱，即高脂血症，再进食高脂饮食，不仅易发生动脉粥样硬化，缺血性心脏病及脑血管意外等疾病，还可加重蛋白尿和肾小球损害，促进肾小球硬化[3]。因此，防治NS患儿脂肪代谢紊乱的重要性不容忽视。应限制动物内脏、肥肉、油炸食品等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。近年研究：鱼油可降低血脂，尤以三酰甘油（TG）下降为甚，并有不依赖降脂作用的“肾脏保护”作用[3]。目前，NS患儿的脂肪摄入量参照文献[5]标准，占总热能30%以下，胆固醇摄入量控制300mg／d以下，多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸值比（P／S）控制在1～1.5，多选用富含W－3多不饱和脂肪酸的海产品、鱼类及富含W－6多不饱和脂肪酸的核桃、瓜子、芝麻等食物。

3.3 及时补充维生素D及钙是肾病营养治疗不可忽视的问题 本组病例70%的家长不知含钙丰富的食物是哪些；92.5%不知为何要补钙。缺钙的原因如下：（1）由于患儿肾小球基底膜通透性增加，尿中除丢失大量蛋白质以外，血液中与白蛋白结合的钙也随蛋白尿一并排出体外，而此时患儿处在生长发育兴旺阶段，机体对钙的需求量相对增加，因此蛋白尿过多使钙的丢失也较多，易致患儿体内缺钙；（2）治疗NS需用肾上腺皮质激素，而长期使用激素易造成骨质脱钙，这可能与减少小肠对钙的吸收和抑制肾小管对钙的重吸收，从而促进尿钙排泄有关[6]。因此，在综合治疗NS患儿的同时，应及时补充维生素D和钙剂，严密监测电解质的变化，注意搭配食谱含钙量，多进食新鲜蔬菜、水果和杂粮，以补充钙、维生素D和其他微量元素。要纠正这种不良饮食习惯，防止患儿发生缺钙惊厥、手足抽搐、骨质疏松和骨折等。

通过对40例NS患儿在护士门诊的营养指导，我们体会到：此项工作对巩固NS综合治疗的效果及防止肾病复发具有重要意义。在实施营养指导中发现，患儿及其家属对饮食与疾病康复没能引起足够重视，仍存在一定问题，所以有4例未能合理饮食而导致疾病复发，为此，提醒我们对患儿的营养指导应更完善，更符合实际，更个性化，要使患儿（家长）更明确饮食营养对肾病治疗的重要性，使其能够自觉进行健康的饮食营养计划，最终达到减少肾病复发的目的。

[1]丁洁.肾病综合征诊断策略—肾病综合征诊断进展[J].中国实用儿科杂志，2007，22（6）：401－403.

[2]易著文.小儿临床肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1998：359.

[3]蔡东联.实用营养师手册[M].北京：人民卫生出版社，2009：1247－1249.

[4]孙伟，周栋.蛋白质饮食与肾病疾病[J].中国中西医结合杂志，2004，11（5）：677－678.

[5]赵昌峻.临床营养诊断与治疗[M].杭州：浙江科学技术出版社，2000：184－185.

[6]杨宝峰.药理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：362－363.