循证护理在人工心脏瓣膜置换术后精神障碍中的应用

余艳

（南方医科大学附属珠江医院，广东 广州510282）

术后精神障碍（Postoperative psychonosema POP）是指患者术前不伴有神经精神异常，而术后大脑功能活动紊乱，导致其认知、情感、行为和意志等出现不同程度的活动障碍，属急性器质性脑综合征，是人工心脏瓣膜置换患者术后常出现的并发症。为了有效预防和减少术后精神障碍的发生，我们在临床上对人工心脏瓣膜置换术的患者实施循证护理，取得较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年5月～2010年5月在我院行人工心脏瓣膜置换术的患者64例，其中，男30例，女34例；年龄22～64岁，平均（41.38±10.67）岁；术前心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级46例，Ⅳ级12例；风湿性心脏病40例，感染性心内膜炎11例，主动脉窦瘤破裂合并主动脉瓣关闭不全8例，主动脉瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全5例。将患者随机分成观察组和对照组，每组32例。两组患者性别、年龄、病情等一般情况比较差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组实施常规护理，观察组在此基础上实施循证护理。

1.2.1 确立问题 随着人工心脏瓣膜置换术数量的逐年上升，临床中除常见并发症外，患者术后常常出现精神障碍，影响疾病的康复，导致住院时间延长和医疗费用增加，对治疗和护理造成一定的困难。因此，我们提出以下循证问题：（1）人工心脏瓣膜置换术后精神障碍的影响因素及发病机制；（2）患者术后精神障碍的具体表现；（3）术后精神障碍的有效预防方法；（4）术后精神障碍的护理措施。

1.2.2 寻求证据 首先成立循证护理小组，由接受过循证护理知识系统培训、掌握循证护理方法的4名护理人员组成。将“心脏瓣膜置换术”、“精神障碍”、“护理”等作为关键词，围绕已确定的循证问题，使用计算机网络资源检索相关文献，查阅与本研究相关的题录，利用Medline、中国生物医学文献数据库、维普和中国知网查阅原文。

1.2.3 评价证据 将收集到的与心脏瓣膜置换术相关的论文进行阅读，对其先进性、科学性、可行性以及真实性进行评判，将其中8篇作为本次的循证依据，科室组织循证护理小组成员认真阅读文献，得出结论：人工心脏瓣膜置换术后精神障碍是由于手术、麻醉以及多种因素导致中枢神经递质障碍，出现的急性精神障碍综合征。目前，其发病机制尚不明确，有学者[1]提出与中枢神经系统、内分泌系统紊乱有一定关联；促发因素包括手术创伤、应激反应、脑血管微栓子形成、低氧血症、并发糖尿病、高血压、高龄等。根据以上证据，结合患者需求、临床实际以及护理人员经验制定护理方案。

1.2.4 制定循证护理措施 （1）严密病情观察，尽早识别POP。术后精神障碍大部分出现在术后4d内，具有昼轻夜重的特点。轻者情绪不稳定、焦躁、注意力下降、睡眠障碍、定向障碍；重者胡言乱语、幻听、幻视、不配合治疗等，甚至有一些患者出现冲动伤人行为。护理人员要重点观察患者的精神状态、语言表述、思维、注意力以及面部表情等，及时识别精神障碍的早期特征，及时处理，防止病情进一步发展；（2）心理护理。我们有必要做好围手术期患者的心理护理，同类手术成功患者现身示范，增强战胜疾病的信心，建立良好的护患关系，认真讲解疾病相关知识，耐心解答患者的疑问，提供术前访视，介绍手术室环境、手术过程及注意事项，缓解患者不良情绪，以平稳心态迎接手术；（3）加强术中管理。术中密切观察患者生命体征及瞳孔情况，选择适宜的麻醉深度，监测血液动力学变化，维持脑组织血液有效供应，认真倾听患者主诉，鼓励其表达疼痛感觉，准确评估疼痛程度；（4）保证充足的氧供。低氧血症会引起患者脑细胞功能下降、代谢紊乱，从而出现定向力障碍、谵妄、烦躁等症状。麻醉清醒后患者潮气量达到7～10ml／kg时才能拔除气管插管，改为使用面罩吸氧；密切观察呼吸频率、节律以及深浅，必要时行血气分析，了解机体氧供情况；（5）环境护理。Donchin等[2]认为环境是患者术后精神障碍发生的重要因素。我们应尽力创造整洁、舒适、安静的住院环境，保持适宜的温湿度。白天室内光线充足，夜间关闭日光灯，同时提供时钟、日历等帮助患者定时、定向，确保正常的昼夜循环；合理安排治疗、护理时间，减少负面影响；适当播放一些轻柔、舒缓音乐，增强机体副交感神经活动，达到镇静、催眠的作用。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者术后精神障碍发生情况、恢复正常平均时间、复发率比较（表1）

表1 两组患者术后精神障碍发生情况、恢复正常平均时间、复发率比较

2.2 两组患者住院时间、患者满意率比较（表2）

表2 两组患者住院时间、患者满意率比较n（%）

3 讨论

当人体心脏瓣膜发生严重病变，不能靠瓣膜分离术或修补术恢复、改善心脏瓣膜功能时，则必须通过人工心脏瓣膜置换术促进心脏功能恢复，主要用于风湿性心脏病、先天性心脏病等疾病。心脏瓣膜置换术技术已经逐步成熟完善，疗效确切，深受患者及家属的好评，在临床上广泛应用。但患者术后常常发生出血、心律失常、低心排综合征以及精神异常等并发症，延长住院时间，增加患者痛苦和住院费用，明显降低患者的生活质量。我们在临床中应用循证护理模式防治人工心脏瓣膜置换术后精神障碍的发生，取得较好的效果。

循证护理核心是以经验为主的传统护理模式向以遵循科学依据为主的现代护理模式转变[3]。护理人员基于科学的基础，用一种批判性思维通过文献查询考证制定护理程序，在整个过程中能充分考虑患者自身的个性化情况、价值和意愿，制订出适合病人的护理诊断和护理计划，提供最佳护理措施。随着护理学科的发展以及护理模式的转变，循证护理已经渗透到护理学科的各个领域和临床护理工作中的各个环节，取得了良好的效果。

我们在查阅文献基础上，经过临床观察从患者实际出发，然后组织循证小组成员讨论，找出问题，制定最佳的护理方案。通过护士严密病情观察，尽早识别POP；做好围手术期患者的心理护理；加强术中管理；保证充足的氧供；创造整洁、舒适、安静的住院环境，有效降低术后精神障碍的发生率。

循证护理小组成员通过查阅大量的国内外最新人工心脏瓣膜置换术护理的文献资料，认真分析与评价文献的科学性、先进性、实用性，获取实证。同时结合患者的实际需求，制定出可行性强、科学先进的护理方案，在临床应用实施，最终降低患者术后精神障碍的发生率，促进机体康复，减少患者痛苦，缩短住院时间，提高患者满意度。

[1]周静，周苏明.老年人手术后精神障碍临床分析[J].实用老年医学，2006，20（1）：47.

[2]Donchin Y，Seagu F.The hospital environment of t he intensive car unit[J].Curr Opin Crit Care，2002，8（4）：316－320.

[3]Tefekli A，Muslumanlglu AY，Baykal M，et al.A hybrid technique using bipolar energy in transurethral prostate surgery：aprospective randomizedcomparison[J].J Urol，2005，174（4）：1339－1343.