急性脑梗死患者体位性阻塞性睡眠呼吸暂停的研究

邹学良， 邓丽影， 刘 昊， 徐杰文， 丁勇民

脑卒中是我国的常见病、多发病，脑卒中患者伴发睡眠呼吸紊乱(Sleep breathing disordered，SBD)的比例非常高，约30% ～80%［1，2］，其中约65%为阻塞性睡眠呼吸暂停(obsjective sleep appnea OSA)［3］，中枢性睡眠呼吸暂停(central sleep appnea，CSA)和混合性睡眠呼吸暂停(mix sleep appnea，MSA)所占比例相对较少。依据睡眠体位对睡眠呼吸紊乱的影响，OSA患者分为PP和NPP两类，体位疗法对前者有较理想的疗效，而对后者则一般，故将OSA患者区分为体位性患者(Positional patient，PP)和非体位性患者(non-positional patient，NPP)对于其治疗有重要意义。对于OSA，目前一般认为BMI较小、睡眠呼吸紊乱较轻、年龄较小的患者成为PP的可能性更大［4］。对于伴发于脑梗死后的OSA患者这一特殊群体，除了上述3种因素可决定PP发生率外，脑梗死本身能否也产生作用，目前国内外尚无相关报道。本文通过对122例急性脑梗死患者进行睡眠监测，对上述问题进行初步探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年3月～2010年3月住院的122例脑梗死患者，男性91例，女性31例，平均年龄60.606±11.793岁。入选标准:(1)临床症状符合1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管病诊断要点》中“脑梗死”的诊断要点;(2)经MRI证实的脑梗死;(3)患者年龄超过18岁，签署了相关知情同意书;排除标准:(1)严重颅内并发症:脑水肿、颅内高压、出血性梗死;(2)各种程度意识障碍。

1.2 方法 所有脑梗死患者均在急性期行头部MRI检查，完成美国国立卫生院卒中量表评分(NIHSS)，并由同一具有5年丰富经验的神经电生理医师进行夜间睡眠的多导睡眠图评估。

1.2.1 实验仪器 使用加拿大Stellate Harmoaiesystem多导睡眠仪对患者睡眠过程进行全程监测，记录时间从晚10时至次日清晨6时。记录指标包括EEG、EKG、眼动、下颌肌电、脉搏、鼾音、口鼻气流、胸式呼吸、腹式呼吸体位变化及血氧饱和度以及腿动肌电、同步录象。使用美国通用公司场强为1.5T的核磁共振对急性期脑梗患者进行影像评估。

1.2.2 睡眠呼吸障碍诊断标准 (1)睡眠呼吸紊乱:在一整夜不少于7h的睡眠中呼吸暂停和或低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h，伴有白天嗜睡等临床症状;(2)睡眠呼吸紊乱:在一整夜不少于7h的睡眠中呼吸暂停和或低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h，伴有白天嗜睡等临床症状;(3)体位性患者(PP)［5］:是指仰卧位AHI大于其它体位平均AHI两倍的OSA患者;(4)非体位性患者(NPP)［5］:是指仰卧位AHI小于其它体位平均AHI两倍的OSA患者;(5)中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSA)［6］:在呼吸暂停时无胸腹呼吸运动;⑹混合性睡眠呼吸暂停综合征(MSA)［6］:呼吸暂停时前半段表现为中枢性的特征，后半段表现为阻塞性的特征;(7)脑梗死后伴发的OSA:脑梗死患者在进行夜间睡眠多导睡眠图检查后发现伴发有OSA，包括梗死之前就有OSA但未诊断的患者和梗死后才出现OSA的患者。

1.2.3 建立对照组的方法 对于OSA患者而言，AHI、BMI、年龄是决定其是否为 PP的关键因素［4］。为了充分体现脑梗死对PP发生率的影响，我们针对72例脑梗死后OSA患者，按照性别、年龄、AHI值、BMI值，匹配同时期就诊的未伴发脑梗死的OSA患者，从而建立对照组，如此匹配可将脑梗以外的影响因素基本消除。最终成功匹配了69例患者，其中有28例为PP。

1.2.4 伴发于脑梗死的OSA患者的4种分组方法 (1)根据患者病史分为首发脑梗死组(58例)和复发脑梗死组(14例)［2］;(2)根据受累血管的发布分为前循环受累组(45例)、后循环受累组(16例)和前后循环均受累组(11例)［2］(3)根据患者MRI梗死灶类型分为腔梗组(22例)和非腔梗组(50例);(4)根据患者NIHSS分值分为≥7分组(13例)和＜7分组(59例)。

1.3 统计方法 采用SPSS13.0统计软件，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验或方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者的睡眠呼吸概况 共入选脑梗死患者122例，睡眠呼吸正常的患者有40例(32.8%)，伴发睡眠呼吸紊乱的患者有82例(67.2%)，其中伴有OSA的患者72例(59.0%)，伴有CSA的患者3例(2.5%)，伴发 MSA 的患者7例(5.7%)。

2.2 伴发于脑梗死的OSA患者的一般情况在72例伴发于脑梗死的OSA患者中，男性61例(84.7%)，女性11 例(15.3%)，平均年龄为59.694±11.969岁，BMI为 25.663±4.033。PP 为 42 例(58.3%)，NPP 为 30 例(41.7%)。

2.3 脑梗死OSA患者，PP与NPP一般情况与脑梗死高危因素的比较 在72例患者中，PP较NPP的BMI更小(P=0.047);而两组间性别、年龄、AHI等一般情况及高血压病、糖尿病、吸烟、高脂血症等脑梗死高危因素无明显差异(见表1)。

表1 在伴发于脑梗死的OSA患者中，PP和NPP的一般情况与脑梗死高危因素的比较

2.4 脑梗死的与不伴脑梗死的OSA患者的PP发生率比较 针对72例伴发于脑梗死的OSA患者，按照性别、年龄、AHI值、BMI值，成功匹配了69例不伴脑梗死的OSA患者。两组相比较，前者PP发生率为 58.3%(42/72)，较后者 43.5%(28/69)更高(P=0.035)，且侧卧位平均AHI明显更低，而仰卧位及俯卧位平均AHI无明显差异(见表2、图1)。

表2 性别、年龄、AHI、BMI相匹配的伴发于脑梗死与不伴脑梗死的OSA患者PP发生率的比较

图1

2.5 伴发于脑梗死的OSA患者，卒中次数、梗死灶位置、类型、NIHSS分值与PP发生率的关系非腔隙性梗死组较腔隙性梗死组PP发生率高(P=0.047);仰卧位睡眠时间百分比高(P=0.012);同样地中重度神经功能缺损组较轻度组PP发生率高(P=0.034)，仰卧位睡眠时间百分比高(P=0.001)，而首发与复发梗死组间，前循环、后循环、前后循环均梗死组间PP发生率及其它睡眠呼吸情况无明显差别(见表3～表6)。

表3 在伴发于脑梗死的OSA患者中，首发梗死组与复发梗死组睡眠呼吸情况的比较

表4 在伴发于脑梗死的OSA患者中，前循环、后循环及前后循环均梗死组睡眠呼吸情况的比较

表5 在伴发于脑梗死的OSA患者中，腔梗与非腔梗组睡眠呼吸情况的比较

表6 在伴发于脑梗死的OSA患者中，轻度与中重度神经功能缺损组睡眠呼吸情况的比较

3 讨论

本研究中122例脑梗死患者有82例(67.2%)伴发有睡眠呼吸紊乱，此比例与Karin等在《脑卒中和TIA患者伴发睡眠呼吸紊乱的几率》的系统综述中所得结论相符合［1］。82例伴有睡眠呼吸紊乱的患者中有72例(87.8%)OSA，可见脑卒中伴发的睡眠呼吸紊乱绝大多数为OSA，此与美国心脏病协会《睡眠呼吸紊乱与心血管疾病》的科学声明所得结论一致［6］。

脑卒中后伴发的OSA会加重卒中引起的神经功能缺损［7～9］，延长患者住院及康复时间［10］，如果积极地进行干预，会显著改善卒中患者的预后［11，12］目前主要的治疗方法是持续气道正压通气［13］，而OSA的另一种经济、有效、简单、易行的治疗方法即体位疗法，但应用体位疗法必需先选好合适的对象即 PP［4］。

Arie Oksenberg等发现在 OSA患者中 PP较NPP 的 BMI、AHI、年龄均更小［4］，那么在伴发于脑梗死的OSA患者这一较特殊人群中，PP又具备哪些特征呢?目前尚没有文章进行论述。本研究发现此时PP较NPP，BMI明显更小，AHI虽然也更小，但没有达到统计学上显著差异标准，年龄上则基本无差别。由此可见，与总体OSA相比，伴发于脑梗死的患者其PP一般特征有自己的特点，但这需要更大样本的试验来验证。

本研究着重关注的是伴发于脑梗死的与未伴发脑梗死的OSA患者，PP发生率是否相同，目前国内外也没有文献论及。Arie Oksenberg等认为，决定OSA患者是否为PP的主要因素是BMI、AHI、年龄，三者越小，越易成为PP［4］。对于伴发于脑梗死后的OSA患者这一特殊群体，除了上述3种因素可决定PP发生率外，脑梗死本身能否也起到一定作用。为了解答这些疑问，本研究依照72例伴发于脑梗死的OSA的患者，建立了年龄、性别、AHI、BMI相匹配的与未伴发梗死的OSA患者组成的对照组，如此匹配可消除脑梗死以外的影响PP发生率的因素，在此基础上再作比较，结果发现伴发于脑梗死组PP发生率更大，侧卧位平均AHI更低，两组仰卧位及俯卧位平均AHI无明显差别，这一现象提示我们脑梗死增加了此特殊群体PP发生率，对这群患者应积极采取体位疗法，让其夜间睡眠时尽量多地采取侧卧体位。

本试验经过相关分组及比较，发现在伴发于脑梗死的OSA患者中，临床上中重度神经功能缺损较轻度缺损的患者，PP发生率更高，且更多见于仰卧位睡眠，影像学上非腔梗与腔梗患者间也可得出类似结论，而梗死灶的位置及卒中次数与PP发生率关系不大。总的来说，梗死程度越重的患者PP发生率越高，越多见于仰卧位睡眠，这一结果同样提示我们对于伴发于脑梗死的OSA患者，梗死程度越重的，越应采取体位疗法。

总之，本研究发现伴发于脑梗死的OSA患者，尤其是梗死较重的患者，应更加积极地控制睡眠时的体位，减少仰卧位睡眠，增加侧卧位睡眠。

由于种种原因本研究受试对象中重度脑梗死患者所占比例偏少，总体样本也偏小，故需要更大样本量、更具代表性的试验来进一步验证本研究的结论。

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