DHMS量表在恶性大脑中动脉梗死手术时机选择中的应用

黄巧英， 张 睿， 黄鹤鸣， 赵永阳， 褚晓凡

恶性大脑中动脉脑梗死系大脑中动脉主干完全闭塞，导致严重的脑水肿、脑疝，是脑梗死致残和死亡的主要因素。国外报道该病的死亡率高达80%，目前内科尚无有效的治疗方法［1］。国内曾有采用去骨瓣减压手术治疗大面积脑梗死有效的报道，2007年欧洲的3个随机对照研究(HAMLET、DESTINY、DECIMAL)证实去骨瓣减压手术可有效地降低恶性大脑中动脉梗死患者的死亡率和致残率［2～6］，给临床带来了令人振奋的结果。但如何选择手术时机和手术指征目前尚无一致的意见。由于部分患者经过内科保守治疗可以取得较好疗效，如进行去骨瓣减压手术，可能会造成不必要侵袭性操作，治疗费用会大幅提高，患者及家属难以接受并有治疗过度之嫌。但如延误了最佳的手术治疗时机，患者的死亡率和致残率会大大提高。本文通过回顾性分析深圳市人民医院2004～2010年恶性大脑中动脉梗死的108例患者的临床体征、实验室指标和影像学特点，结合临床经验，经过严密计算，制作DHMS量表，对去骨瓣减压手术治疗恶性大脑中动脉的时机进行初步探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料 开放式和回顾性的临床研究，2004～2010年急诊入院患者，根据头部CT扫描符合完全大脑中动脉闭塞所致大面积脑梗死患者108例，其中男58例，女50例，年龄34～94岁。所有患者或家属均知情同意，本研究获伦理委员会批准。观察患者30d内的死亡率，根据手术与否及是否存活分为4组:(1)手术后存活组18例;(2)手术后死亡组9例;(3)非手术死亡组25例;(4)非手术存活56例。4组患者既往有心脏病史58例，糖尿病史31例。患者均为急性起病，表现突然偏瘫、失语，逐渐出现意识障碍和典型的恶性大脑中动脉梗死的症状和体征。头部CT显示典型的大脑中动脉主干闭塞的影像学特征，其中优势大脑半球脑梗死66例，非优势大脑半球脑梗死42例(见图1)。手术后3d复查CT观察脑梗死占位效应的变化。

图1 典型的恶性大脑中动脉梗死的头部CT特点

1.2 纳入标准 (1)起病在5d以内的新发脑梗死;(2)头部CT显示的病灶为本次发病的责任病灶;(3)OCSP分型(牛津社区卒中分型)符合完全前循环梗死(TACI)的症状和体征;(4)头部CT符合恶性大脑中动脉梗死的影像学特点;(5)无明显出血性疾病的病史;无严重心肝肾等重要器官的损伤。

1.3 排除标准 (1)病历资料不全者;(2)无头部CT证实的脑梗死患者;(3)血液系统疾病或有明显地出血倾向;(4)缺少量表所需项目的病例。

1.4 手术时机量表的建立 根据国内外文献及临床经验，总结相关去骨瓣手术治疗恶性大脑中动脉梗死的影响因素，共收集10个项目:(1)年龄;(2)入院时血糖;(3)入院时第一次血压;(4)心脏病史;(5)发病时间;(6)意识状态;(7)瞳孔改变;(8)肢体瘫痪及下肢病理征;(9)头部CT显示的梗死面积和占位效应;(10)格拉斯哥评分。结合本研究收集病患资料，用spss13.0统计分析软件中的非条件多因素logistic回归分析，得出影响患者30d内死亡率的危险因素(见表1)。同时结合临床经验，经过反复计算和修改，制订出DHMS量表，总分共计10分(见表2)。

1.5 围手术期治疗和手术方法 术前均常规应用脱水、利尿药物，对已有脑疝形成者使用呼吸机辅助呼吸。全部使用标准外伤大骨瓣开颅切口，切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上延伸至顶部中线，向后达顶结节，向前沿正中线至前额发际，形成约14cm×10cm骨窗，去除骨瓣，咬除颞骨和蝶骨嵴外1/3使减压骨窗向下达中颅凹底，向后靠近横窦，骨窗边缘硬膜提吊后现在颞部切开硬膜，在非主侧半球同时行选择性病变脑组织切除做充分的内减压后在Y型切开硬膜。对术前已有小脑幕裂孔疝形成者、术中见脑搏动差者同时行脑疝复位及小脑幕裂孔切开术，视脑膨出情况取颞肌筋膜或帽状腱膜作减张缝合，达到充分的侧向减压，置侧裂池及硬膜外引流(手术示意图见图2)。术后保证气道通畅，对术前明显误吸、脑疝时间较长、估计术后昏迷时间较长者早期气管切开，对呼吸功能障碍者辅助通气。注意控制高血糖、高血压、应激性溃疡及保持水电解质平衡。

1.6 结果分析 采用SPASS13.0统计软件对收集的病患资料进行非条件多因素logistic回归分析，对4组的基本情况及对4组的评分进行多个独立样本比较Kruskal-Wallis H检验和多个样本率比较的χ2检验。

表1 经多因素logistic回归分析筛选的变量

表2 DHMS量表

图2 采用美国常用的标准外伤大骨瓣开颅术［Standard Large Trauma(rancotomy)］示意图

2 结果

术后3d复查头部CT，可见脑组织从减压窗膨出，脑室受压和中线结构移位减轻(见图3、图4)。采用去骨辨减压手术治疗恶性大脑中动脉梗死的患者存活18例(66.7%)，手术后死亡9例(33.3%)。采用DHMS量表对去骨瓣减压手术存活患者、手术死亡患者、非手术的存活患者和死亡患者进行评分及统计分析(见表3、表4及图5)。

图3 手术前头部CT改变，可见梗死灶超越分水岭中线，中线移位＞3mm

图4 手术后3d头部CT改变，可见中线移位明显好转

图5 4组恶性大脑中动脉梗死患者的DHMS评分

表3 4组病患基础数值的比较

表4 4组恶性大脑中动脉梗死患者的DHMS评分对比表

3 讨论

恶性大脑中动脉梗死系大脑中动脉主干完全闭塞，导致大面积脑梗死，可引起严重的脑水肿、颅内压增高，甚至脑疝形成，是目前脑梗死患者死亡的主要原因。完全大脑中动脉梗死约占卒中患者的10%，卒中后的2d～5d常常出现致命的脑水肿的临床征象，国外研究报道该组患者死亡率高达80%以上［1］。国内也有研究表明完全大脑中动脉梗死容易继发梗死后出血，从而并发脑疝，因此病情加重者，应考虑颅骨开瓣减压手术治疗，以挽救患者生命，同时对瘫痪的恢复也有帮助［5］。近年来国外开展去骨瓣减压手术治疗完全大脑中动脉梗死取得了令人鼓舞的结果，去大骨瓣减压可使水肿的脑组织膨出至颅外，逆转脑组织移位并降低颅内压。多项研究显示大骨瓣减压术能够降低恶性大脑中动脉梗死后升高的颅内压，提高脑灌注压，增加软脑膜的侧枝循环，改善脑血流灌注［7，8］。Gupta 总结了文献中的138例大骨瓣减压手术的患者，其中7%的患者功能恢复正常，35%的患者遗有轻度和中度的功能缺损，58%的患者遗有重度的功能缺损或死亡［8］。Georgiadis(2003年)在对36例采用亚低温和去骨瓣减压手术的患者进行对比研究，发现单纯采用去骨瓣减压手术治疗患者的死亡率仅为 12%［9］。Schwab(1998年)在63例完全大脑中动脉梗死的患者中行大骨瓣减压手术，结果73%的患者生存，平均barthel指数是65分，在早期手术的31例患者中死亡率是16%，barthel指数是68.8 分［7］。早期去骨瓣减压不但可以使患者的生存率明显提高而且可以使急性期的治疗时间缩短［7］。国内的相关研究也发现恶性大脑中动脉梗死后采用去骨瓣减压术能明显明显降低死亡率，并取得较好的疗效［6］。本文27例采用去骨瓣减压手术治疗的患者，有9例死亡，18例存活(66.7%)，略高于国外的研究结果［2］。考虑本组为回顾性的研究，手术指征和时机掌握不一致和手术后护理和治疗的不规范，可能是本组患者死亡率略高的原因。本课题部分患者无法联系和随访，仅部分病例进行了barthel指数的记录，故本文仅作30d死亡率的统计分析。

去骨瓣减压手术治疗恶性大脑中动脉梗死的手术效果关键在于手术适应证的合理选择，什么时机和什么指征下开展去骨瓣减压手术治疗是目前的关键问题。过早进行手术，可能会造成不必要侵袭性操作，而手术本身就具备巨大的风险，例如颅内出血、颅内感染、伤口感染等。此外，治疗费用也会大大增加，且有治疗过度之嫌。但是治疗过晚延误了最佳的治疗时机，患者的死亡率和致残率又会大大提高。目前国内外采用了不同的手术适应证。如Glass评分、意识改变、体征的改变等，但尚无统一标准。国外有研究提出的手术适应证为:经积极的内科治疗无效，处于脑疝早期，颅内压≥4kPa，CT见大面积脑梗死和脑水肿，中线移位≥5mm，基底池受压，年龄≤70岁，无其他器官的严重病变。但是关于手术时机仍有很多争议，这是决定手术成败和远期功能恢复的一个关键因素［10］。尽管国外的研究显示早期去骨瓣减压不但可以使患者的生存率明显提高而且可以使急性期的治疗时间缩短［7］。然而近年来发表的2个Meta分析都没能证实早期手术在降低大面积脑梗死患者的病死率和改善功能恢复方面优于晚期手术［11，12］。

本研究在阅读了国内外文献基础上，统计10个相关影响因素，表1经非条件多因素logistic回归分析，筛选出发病时间、意识状态、肢体瘫痪及下肢病理征、格拉斯哥评分均为影响恶性大脑中动脉梗死30d死亡率的危险因素。同时采用瞳孔变化、意识状态变化等动态指标反映了脑水肿的情况及脑疝的形成过程［1］。动态的头部CT改变也是影响预后的重要因素［13，14］。结合本研究的病例资料进行反复的分析计算和修改，初步制定出判断手术时机的量表，分别对手术存活、手术死亡和没手术死亡、没手术存活的病例进行回顾性的评估。在对发病时间进行统计比较时显示，4组间未见明显统计学差异，考虑为发病时间与死亡率相关，但是与手术时机选择相关性不大。同时该量表是一个动态量表，可以在不同的发病时间对病情出现变化的梗死患者进行评分。瞳孔、意识、病理征、格拉斯哥评分、头部CT的变化反映了脑组织移位、颅压升高、脑疝形成的过程，其综合评分结果可以作为临床上是否行去骨瓣减压手术的一个量化指标。图5及表4结果证实采用该量表评分的4组病例，经统计学处理有明显的差异，手术存活组及非手术死亡组的患者得分均较高，平均值＞4分，而手术死亡组和非手术存活组的患者得分均较低，平均值＜4分，4组手术时机评分经统计检验后显示有显著性差异，考虑手术时机评分量表评分≥4分可能为进行手术的一个衡量时机点。其中非手术死亡组的得分较高提示其适合手术但是延迟了手术治疗时机从而预后不佳，手术死亡组得分低显示其不适合手术，过度积极采用手术治疗，有可能增加手术及手术后并发症，预后同样不佳的同时增加社会的经济负担。结论:本研究结果证实该量表对手术时机的判断具有一定的价值，手术时机评分量表评分≥4分可作为临床判断手术时机的一个量化指标。

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