手法治疗小儿分娩性臂丛神经损伤对照观察

李巧莲

北京按摩医院（北京 100035）

手法治疗小儿分娩性臂丛神经损伤对照观察

李巧莲

北京按摩医院（北京 100035）

目的 洪学滨主任医师是全国著名的小儿推拿专家。他在长期的治疗臂丛神经损伤中，总结出一套较为独特的手法技巧。现将洪老改良后的手法与原始治疗手法进行对比，观察分析两种手法的疗效差异。方法选择全臂丛神经损伤患者60例。将2008年7月以后30例列为改良手法组，2008年6月以前30例列为原始手法组。结果 改良手法组显效率优于原始手法组。结论 改良手法治疗小儿分娩性臂丛损伤更有针对性，临床疗效显著。

洪学滨 小儿 分娩性臂丛神经损伤 手法 全臂丛型

小儿分娩性臂丛神经损伤又称臂麻痹。是由于小儿在分娩过程中，因体质量过大、胎位不正等各种原因导致头、肩产生分离运动，而引起的臂丛神经牵拉性损伤。以患肢感觉异常，臂部完全麻痹或部分麻痹，功能障碍为临床特征。小儿臂丛神经损伤属于周围神经损伤，中医属“痿证”范畴。若不积极治疗，会造成肌肉的废用性萎缩；严重者可伴有肩关节的半脱位或全脱位；也可导致桡骨小头的半脱位或全脱位。后期由于肌肉粘连，而导致肩、肘等关节运动轻度或重度受限；重者小儿的患侧手臂比健侧短小，从而造成终身残疾。本病是应用按摩治疗较有优势的病症之一［1］。笔者通过跟师学习，手法改进甚多。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 60例均为自北京按摩医院儿童康复科2006年1月-2010年9月门诊患者，采用历史性对照按时间顺序将患者分为两组，即将2008年6月以前的30例列为原始手法组，而2008年7月以后30例列为改良手法组。改良手法组男性18例，女性 12例；1岁以内 24例，1～2岁 4例，2～3岁 2例；原始手法组男性 18例，女性 12例；1岁以内 25例，1～2岁 4例，2～3岁1例。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病例选择 （1）诊断标准［2］：有难产、滞产及不适当的助产史；上臂瘫软，活动等正常功能减弱或丧失；患肢肌张力减低或消失，患肢肌萎缩，患肢各项病理反射消失；患肢肌电图诊断为神经源性损伤。（2）纳入标准：符合诊断标准；小于等于3周岁的患者；全臂丛型；坚持治疗两疗程及以上，或8个月以内治疗满120次；肌电图诊断为神经源性损伤。（3）排除标准：不符合诊断标准；从医性较差者；患儿年龄超过3岁以上；上干型、下干型；由于外伤或其他原因所导致的臂丛神经损伤；在治疗期间经手术治疗者。

1.3 治疗方法 原始手法组：（1）按揉掌骨间隙。医者用双手拇指指腹，由远端向近端按揉掌骨间隙5～7遍，以神经损伤区域为重点，可施术数遍。（2）拨揉前臂。医者用拇指或四指指腹拨揉患儿前臂数次。患儿五指呈握拳状者，医者在患儿前臂前侧施沉稳慢透的拨法，而在患儿前臂后侧用快速拨法，力量要由轻至重。若患儿手无力者，医者用拇指与四指指腹对拨患儿前臂前侧后侧。（3）揉搓上臂。医者用双掌揉搓患儿上臂30s，随后用多指拿揉上臂3～7遍，以肱二头肌肱三头肌及三角肌为施术重点。（4）揉拿冈上肌。医者用左手五指快速提拿患儿冈上肌及冈下肌半分钟，随后用双手拇指交替按揉冈上肌5～7遍。（5）点穴。医者用拇指点按患儿的合谷、曲池、臂臑、中府、肩井、天宗等穴15～30s。（6）医者用双拇指交替点揉患者锁骨下臂丛神经路线3～5遍，随后用拇指拨揉颈5～胸1棘突旁压痛或阳性反应物处，然后用四指拨揉肩胛间区。（7）医者用右手拇食中指捏在一起，如鸡啄米样，沿三焦经路线施法3～7遍。改良手法组以右侧为例：（1）按压掌骨间隙，医者用双手拇指指腹，由远端向近端交替按压掌骨间隙5～7遍，以神经损伤区域为重点，可多施术数遍。（2）拨揉前臂。医者用拇指或四指指腹拨揉患儿前臂，数次。患儿手五指呈握拳状者，医者在患儿前臂前侧施沉稳慢透的拨法，而在患儿前臂后侧用快速拨法，力量要由轻至重。若患儿手无力者，医者用拇指与四指指腹对拨患儿前臂前侧后侧。（3）兴奋神经法。在敏感区和麻木区的交界处施拨、揉、捻、压的手法时间大约1～2min。在皮肤的麻木区施揪法，以皮肤潮红为度。（4）多指拿揉三角肌、肱二头肌、肱三头肌；多指拨、揉冈上肌、冈下肌；多指揉大圆肌、小圆肌、菱形肌；并在患儿可耐受的范围内运动肩关节。（5）点穴。医者用拇指点按患儿的合谷、曲池、尺泽、鱼际、外关、臂臑、中府、极泉、肩井、天宗、抬肩、中脘等穴 15～30s。 （6）医者用双拇指交替点压患者锁骨上缘、锁骨下缘、第一肋间隙臂丛神经路线，3～5遍，随后用拇指拨揉颈5～胸1棘突旁压痛或阳性反应物处，拨揉斜角肌然后用四指拨揉肩胛间区膀胱经的第一、二侧线。（7）生肌法。在肌肉的萎缩触施快速有力的拿法如拿大鱼际、小鱼际、肱桡肌、肱二头肌、三角肌等。（8）挤压关节法.腕关节挤压法。医者右手握患手，左手握前臂下端，两手相对用力，在腕关节中立位和微屈及伸展的体位上，挤压腕关节，同时左手拇指快速按揉腕关节周围的肌腱。肩关节挤压法：医者用右手握住患儿屈曲的肘关节，左手握住右肩，双手相对用力挤压肩关节，同时可配合研磨动作。捻揉肩关节周围的肌肉和韧带。两组均为每日1次，3个月为1疗程，休息2～3周再进行下1疗程。

1.4 观察指标 证候评分指标采用brustrong上肢功能评价量表［3］。1度为肩臂手无任何运动；2度为肩臂仅出现协同运动模式，手仅有极微细的屈曲；3度为肩臂可随意发起协同运动，手可作钩状抓握，但不能伸指；4度为肩臂出现脱离协同运动的活动，肩0°肘屈曲90°时，前臂可旋前旋后或在肘伸直的时候，肩可前屈90°，手能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展；5度为出现相对独立于协同运动的活动，肘伸直时肩可前屈90°或肘伸直肩前屈30～90°时，前臂可旋前旋后或肘伸直前臂中立位，臂可上举过头.手可作球状圆柱状抓握，手指可作集团伸展，但不能单独伸展；6度为肩臂运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢，手所有抓握均能完成，速度准确性比健侧差。

1.5 疗效评价 分别于治疗前及两个疗程结束后对患儿进行brustrong上肢功能评价，其中进步3度者为显效，进步2度者为好转，进步1度以内者为无效。

1.6 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件。采用t检验、卡方检验及秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

见表1。改良手法组疗效显著优于原始手法组（P＜0.01）。

表1 两组疗效比较n（%）

3 讨 论

改良手法有如下的特点：（1）解除斜角肌的卡压。临床发现，臂丛神经损伤的患者在锁骨上窝内侧或斜角肌的部位有一条索条状的包块，患儿呈耸肩偏头状，头偏向患侧。臂丛神经在其行经路线中，要穿过3个间隙，斜角肌间隙、肋锁间隙、胸小肌间隙。上述3个间隙有任何一处异常均可造成臂丛神经的压迫性损害。这3个间隙中以斜角肌间隙异常或病变造成臂丛神经卡压者最常见［4］。根据上述的发现我们通过手法可以解除斜角肌的痉挛，可软坚散结，促进该处血液循环，从而松解粘连缓解或消除斜角肌对臂丛神经的卡压。（2）增加关节周围软组织力量。臂丛神经损伤引起关节的半脱位或全脱位不能用复位手法进行治疗。因为这种脱位不同于外伤等原因导致的脱位。本病是由于神经受损后导致关节周围的肌肉、韧带产生迟缓性麻痹，再加上关节囊的松弛从而不能将关节稳定于原有的位置而发生关节的半或全脱位。此时若施手法复位即使复位成功，但由于关节周围软组织的麻痹不久还会造成关节的再次脱位。此时需提高关节周围肌肉的力量，如用关节挤压法、生肌法、捻揉关节周围的肌肉，也可一边捻揉一边运动相关的关节。随着肌肉、韧带等软组织力量的恢复，关节即可逐渐恢复到原有的位置。（3）改善皮肤的感觉。洪师通过临床实践发现，臂丛神经损伤的患者有感觉异常。在皮肤的敏感区和麻痹区的交界处进行拨、揉、捻、压等手法在临床中可取得较好的疗效。对皮肤的敏感区和麻木区的交界处施手法可兴奋感觉神经从而使麻木区的范围逐渐缩小。因为感觉神经与运动神经相伴行，那么在兴奋感觉神经的同时也会使运动神经得到兴奋，这样就可以取得较满意的疗效。（4）增强主动肌肌力，降低被动肌阻力。臂丛神经损伤的后期常伴有肩关节内收内旋。顾玉东将其分为3型：一为动力型主动肌萎缩，表现为三角肌、冈上肌、冈下肌萎缩。二为阻力型，主动肌恢复较好，但由于拮抗肌的病变而形成阻力，导致肩关节外展外旋受限，此型又分为3型：第一型为肩胛下肌挛缩型，表现为肩关节内旋的畸形，患肢处于肩内旋内收肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节及各手指屈曲成典型的“索小费”动作。肩内收位被动外旋小于正常侧一半。挛缩产生的主要机制是肩胛下肌在接受上干支配的同时，还接受中干（甚至下干）等的神经支配。因此，在中下干仍保留一定功能时，肩胛下肌的恢复通常先于仅受C5、6支配的外旋外展肌。这种肌力恢复的不平衡对发育中的儿童尤易导致肌肉挛缩。第2型骨关节病变型，肩关节内旋挛缩的进展将导致肩关节向后半（全）脱位，并产生一系列继发性骨畸形。检查发现肩关节被动外旋进一步受限（≤0°），肩后方可触及脱位的肱骨头。肩关节标准正位及腋窝轴位X线片，必要时辅以关节造影、CT或磁共振，可明确脱位的类型及关节的继发性改变。第3型大圆肌、背阔肌同步收缩型：表现为大圆肌、背阔肌在主动肩外展时的同步收缩，从而抵消了肩外展与外旋的力量。同步收缩的诊断需依靠体检结合。三为混合型，既有动力肌力量不足又有同步收缩或拮抗肌挛缩，此型最常见［5］。根据上述的分型，我们有针对性的制定了手法治疗原则：对于动力型以提高三角肌、冈上肌、冈下肌的肌肉力量为主，以拨、揉、拿等兴奋类的手法为主。对于阻力型则以解除拮抗肌的挛缩，以拨、点和运动肩关节为主。混合型根据具体情况选择上述的手法。动力型和混合型可配合负重运动来提高三角肌等肌肉的力量。

本观察表明，改良手法组较之原始手法组更有效，其可通过兴奋类手法来促进神经和肌肉的兴奋性；通过有抑制作用的手法来解除肌肉的痉挛和粘连，通过解除斜角肌的痉挛来解除该肌肉对臂丛神经的卡压；通过手法在颈椎和上位胸椎棘突旁的刺激以改善臂丛神经根部位的血液循环，也可以提高臂丛神经的兴奋性，从而在临床中取得较显著的疗效。

［1］李巧莲，许田.按摩手法治疗小儿臂丛神经损伤30例疗效观察与分析［J］.按摩与康复医学，2010，1（3）：58.

［2］洪学滨.婴童按摩要数［M］.北京：北京出版社，1993：91-92.

［3］朱镛连.神经康复学［M］.人民军医出版社，2003：150.

［4］顾玉东.手功能重建丛书·臂丛神经损伤与疾病诊治［M］.2版.上海：复旦大学出版社·上海医科大学出版社，2001：22-23.

［5］陈亮，顾玉东.分娩性臂丛神经麻痹的诊治［J］.国外医学：骨科学分册，2003，25（5）：306.

R255.6

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1004-745X（2011）11-1872-02

2011-05-06）