老年患者无痛胸腔镜检查的麻醉

赵崇法，郭艳辉，冯丽华

胸腔镜检查是近年来用于诊断不明原因胸腔积液的有效微创手术，我院于2008年4月—2010年6月在非插管全麻下采用丙泊酚复合舒芬太尼或芬太尼实施麻醉，共完成胸腔镜检查和治疗45例，现将总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ASAⅠ～Ⅱ级、无严重心肝肾疾病患者45例，男23例，女22例；年龄（69.3±5.3）岁(65～84岁)。体重（59.7±5.5）kg（51～75 kg）。随机分为丙泊酚组（P组）、丙泊酚复合芬太尼组(F组)和丙泊酚复合舒芬太尼组(SF组)，每组15例，3组患者一般情况比较见表1。

表1 3组患者一般资料情况、丙泊酚用量、意识恢复及镜检时间的比较(±s)

表1 3组患者一般资料情况、丙泊酚用量、意识恢复及镜检时间的比较(±s)

注：与P组比较*P＜0.05，与F组比较△P＜0.05

n P组F组SF组15 15 15年 龄（岁）68.9±5.2 69.1±5.0 69.9±5.6性 别（男/女）8/7 8/7 8/7体质量（kg）61.8±6.0 59.6±5.7 57.6±3.6丙泊酚总量（mg）281.3±35.0 243.3±52.5*239.3±40.6*意识恢复时间（min）4.9±1.1 4.7±0.9 3.9±0.9*△镜检时间（min）20.9±4.8 20.7±3.2 20.8±2.2

1.2 麻醉方法 常规禁食禁饮8 h，术前肌注阿托品0.5 mg，地西泮10 mg。开放静脉通道，取患侧朝上侧卧位，用麻醉机面罩吸氧2 L/min。监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及脑电双频谱指数（BIS）。消毒后，P组于30 s内均速泵注丙泊酚2 mg/kg；F组在泵注丙泊酚，诱导前1 min静注芬太尼1 μg/kg，然后于30 s内匀速泵注丙泊酚2 mg/kg；SF组在泵注丙泊酚诱导前1 min静注舒芬太尼0.1 μg/kg，然后于30 s内匀速泵注丙泊酚2 mg/kg。3个组术中丙泊酚用量均为0.7 mg/（kg·h）。当潮气量＜300 mL/min时给予辅助呼吸，维持SpO2＞95%，病人有呛咳或体动时追加丙泊酚20～30 mg。

1.3 观察方法 分别记录患者入室后、切皮前、置入戳壳时、镜检时的MAP、HR及BIS值，比较丙泊酚的总用量、意识恢复时间、镜检操作时间，观察注药时静脉疼痛、术中呛咳、体动反应等情况。

1.4 统计学方法 计量资料以(±s)表示，采用单因素方差分析或配对t检验；计数资料比较采用χ2检验或确切概率法。P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结果

3组患者一般资料、丙泊酚用量、意识恢复时间及镜检时间比较见表1。麻醉诱导后MAP均较诱导前下降明显(P＜0.05)，丙泊酚组的HR在置入戳壳和镜检时明显增快(P＜0.05)，丙泊酚组的BIS值在置入戳壳时明显高于芬太尼组及舒芬太尼组(P＜0.05),3组各观察值的比较见表2。3组患者在胸腔镜检查术中发生不良反应例数比较见表3。

3 讨论

异丙酚是一种短效的静脉麻醉药，具有起效快、血浆清除率高、血药浓度降低快等特点，适合连续输注给药[1]。由于它没有镇痛作用，因此常需与强效镇痛药联合应用才能满足麻醉要求。舒芬太尼是新型强效阿片类镇痛药，镇痛强度为芬太尼的5～10倍[2]，脂溶性大,其临床效应较芬太尼迅速，术后苏醒快,而镇痛效果仍保留，丙泊酚复合应用舒芬太尼进行全凭静脉麻醉,更能有效地抑制伤害性刺激引起的心血管反应,术中血流动力学较稳定，病人术后苏醒质量高[3]。

本研究发现，舒芬太尼组及芬太尼组的术中丙泊酚用量均明显少于丙泊酚组，舒芬太尼组的意识恢复时间也明显短于芬太尼组及丙泊酚组，这提示辅助少量镇痛药后不仅能减少丙泊酚的总用量，且不影响意识恢复[4]。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管扩张作用,尤其老年患者剂量不宜过大。丙泊酚复合舒芬太尼或芬太尼应用后，体动及其他不良反应发生率明显降低，进一步提示联合阿片类药物能够克服丙泊酚无镇痛的缺点，增强麻醉效果，减轻应激反应。目前认为，BIS值40～65范围内患者已处于较满意的全麻状态[5]，减少了镜检中出现呛咳、体动及术中知晓等不良反应，是调整麻醉深度的可靠手段。

笔者认为，丙泊酚复合舒芬太尼(0.1 μg/kg)用于老年患者胸腔镜检查麻醉，可减少丙泊酚总用量，具有意识恢复快，呛咳和体动等不良反应发生率低等优点，是一种安全有效的麻醉方法，但应要备鼻咽通气道及喉罩等通气器械，以策安全。

表2 3组患者不同时点的MAP、HR、BIS值的比较(±s)

表2 3组患者不同时点的MAP、HR、BIS值的比较(±s)

注：与诱导前比较，*P＜0.05

n 诱导前 切皮前(t)置入戳壳时(t)镜检时(t)MAP（mmHg）P组F组SF组HR（次/min）P组F组SF组BIS P组F组SF组15 15 15 89.6±6.9 90.7±6.3 90.0±5.2 15 15 15 76.4±7.6 77.7±7.1 75.0±7.6 15 15 15 97.3±1.5 96.8±1.9 97.1±1.6 79.9±6.5*78.2±7.8*79.8±5.4*83.6±5.8*80.5±7.1*82.1±4.5*82.5±5.8*79.4±6.5*81.6±3.6*75.7±6.9 74.5±5.9 74.9±7.3 81.6±7.2 74.5±6.3 75.5±6.2 79.3±6.5 74.2±5.9 74.1±5.9 55.5±1.9*54.3±2.1*55.0±2.0*63.3±2.4*55.3±2.3*54.4±1.5*54.9±2.8*54.7±1.7*54.5±1.8*

表3 3组患者胸腔镜检查术中不良反应例数比较

[1]金立达,蒋柳明,赵喜越,等.舒芬太尼复合异丙酚靶控输注全凭静脉麻醉用于神经外科手术的临床研究[J].中国临床药理学与治疗学,2009,14(5):572.

[2]张燕飞,郭永正.舒芬太尼对患者血液动力学的影响[J].临床麻醉学杂,2006,22(8):635.

[3]田谋利,蒋京京,袁红斌,等.神经外科手术病人丙泊酚靶控输注复合舒芬太尼和芬太尼麻醉的效果比较[J].临床军医杂志,2008,36(3):377.

[4]俞仁雯.舒芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流的临床观察[J].中国现代药物应用,2010,4(16):126.

[5]胡利国,方才,朱运莲.丙泊酚靶控输注全麻诱导时BIS值与机体应激反应的关系[J].临床麻醉学杂志,2007,23(7):560.