锥形束CT诊断非牙髓治疗牙齿根纵折的研究

李颖超 刘荣森 郭 斌 石校伟 李亚男 刘洪臣

牙根纵折在临床上的早期表现无特殊性，而后期则可能会出现有咬合疼、局限性(窄底)牙周袋、窦道、牙齿松动等症状，诊断除要根据病人的主述、症状、临床的检查外，X线牙片则是诊断的重要依据[1]，X线牙片表现为根管影像的增宽、根尖周牙周膜腔的变宽、根侧面出现孤立的透射影像等[2,3]，在牙根纵折早期难以诊断，是由于牙齿的三维结构反应在二维图像上一些结构的重叠，难以判断；锥束形CT的三维图像，可以从三个不同方向的断层图像观察判断，在根纵折的诊断方面具有明显的优势[4,5]。

以往的研究表明，根管治疗后的牙齿容易发生根纵折[1,2,6]，非牙髓治疗牙齿的根纵折的发生率要明显低于牙髓治疗后的牙齿[6]，利用X线牙片诊断非牙髓治疗牙齿的根纵折主要发生在下颌第一磨牙近中根[3]。本研究的目的是回顾性对比研究X线牙片和锥形束CT在非牙髓治疗牙齿根纵折的诊断，以观察锥形束CT在根纵折诊断中的作用。

1.材料和方法

选择2007年12月至2010年12月共收集28例32颗未经牙髓治疗的牙齿，男性21例，女性7例，平均年龄69岁。其中上颌磨牙14颗、下颌磨牙15颗、下颌前磨牙1颗，上颌前磨牙2颗牙齿。

病例选择：临床检查牙齿冠部完整、无龋坏、无裂纹，临床症状有咬合疼、牙周脓肿、窦道或探诊发现局限性牙周袋及牙周手术治疗后效果不佳的牙齿，疑似病例X线根尖片显示为根管影像增宽、“J”形牙槽骨吸收，经病人知情同意进行锥形束CT检查，由两名经验丰富的牙髓病专家和一名放射医生共同诊断为根纵折。治疗为建议将患牙拔除，病人知情同意后，牙齿拔除后观察到牙根纵折裂纹。对所有根纵折病例X线根尖片和锥形束CT检查结果进行回顾性分析。

使用Sirona HeliodentVario牙科X线机(70KV，7mA)和 PSP感光板(Diagora Optime)对患牙采取平行透照技术进行照射，PSP感光板使用Soredex DFW2.5软件进行扫描，显示牙冠及牙根影像。

锥形束CT：Plameca(84KV,16mA,完成扫描时间18s)芬兰。图像在制造商提供的软件Proma3D Romaxis进行三维重建和图像分析。患者头部保持静止状态，以完成锥形束CT的扫描，扫描后图像经三维重建，按0.16mm厚度进行断层，观察近远中向、颊舌向及冠根向牙齿的断层图像进行分析，观察有无牙根纵折。

因仅观察锥形束CT检查观察到根纵折裂纹，并拔牙后观察到根纵裂纹的病例，回顾X线牙片影像进行对比研究，而未设计进行大量病例的收集，无随机性观察和统计学处理。

2.结果

在锥形束CT明确诊断的32颗牙齿中，X线根尖片能明确诊断的有24颗牙齿，包括下颌第一磨牙近中根纵折15颗(其中双侧下颌第一磨牙近中牙根纵折两例)、下颌前磨牙1颗、上颌前磨牙2颗和上颌第一磨牙近中颊根6颗。下颌第一磨牙的根纵折均发生在近中牙根，锥形束CT显示其中一颗牙齿为近中根的舌侧部分纵折(图1)，而其余均为近中根的由颊侧至舌侧整个根的纵折(图2)。下颌第一磨牙和前磨牙根纵折利用X线根尖片的诊断率为100%，而8颗上颌磨牙腭根(图3)发生根纵折X线根尖片诊断率为0%，需要锥形束CT检查明确诊断。CT断层图像尤其是轴位断层图像能清晰辨别根纵折裂纹及裂纹的方向和纵折牙根周围牙槽骨的变化。

图1 左下颌第一磨牙近中根纵折，A、近远中向断层，根中及根尖1/3根管影像增宽，舌侧牙周膜腔增宽；B、颊舌向断层近中根纵折，根中及根尖1/3根管影像增宽，根分叉下牙槽骨吸收；C、冠根向断层见近中根舌侧部分裂纹。D、轴近中根根尖1/3根管影像增宽，根分岐区牙槽骨吸收。

图2 右下颌第一磨牙近中根纵折，根周牙周膜腔未见增宽。A、近远中向断层见根尖1/3根管影像增宽，B、颊舌向断层见近中牙根尖1/3根管影像增宽，牙周膜腔未见增宽，C、冠根向断层见裂纹贯穿整个牙根；D、牙片见右下颌第一磨牙近中牙根中下部根管影像增宽。

图3 左侧上颌第一磨牙腭根纵折，根周牙槽骨吸收明显。A、牙片示远中牙槽骨吸收，牙根近中牙周膜腔增宽，根尖周牙槽骨呈晕圈状吸收，未见纵折裂纹；B、CT近远中向断层：腭根尖1/3根管影像增宽，根周牙槽骨吸收，腭侧骨板消失；C、CT颊舌向断层：腭根尖根管影像增宽，根尖牙周膜腔明显增宽；D、冠根向断层：腭根尖贯通整个牙根的裂纹，根周牙槽骨吸收明显，腭侧骨板消失。

3.讨论

牙根纵折在临床早期的症状多为咬合痛，以后随着时间的延长，纵折的裂纹的加大、根周牙槽骨的吸收会出现一些牙周疾病反应如深牙周袋出现、窦道、局限性牙槽骨吸收、牙齿松动等，而且牙周袋早期为单面袋，逐渐发展为多根面的牙周袋。根纵折因其无特殊的临床症状，有时临床医生会忽视牙根纵折的存在，按牙周病进行治疗。本文一例为下颌右侧第二前磨牙颊侧牙周袋、牙龈肿胀，按牙周疾病进行治疗予以龈下刮治、翻瓣手术、植骨等，六月后仍未见好转，根尖片影像疑似根纵折(图4)，逐进行锥形束CT检查发现为牙根纵折，拔除牙齿后确认为牙根纵折。牙齿根纵折的治疗较难，其愈后较差，对其治疗有效的方式是多根牙齿的分切或/和牙齿的拔除。

图4 右侧下颌第二前磨牙根纵折，按牙周病进行治疗，6月后颊侧牙周袋未消失，牙齿松动加重。A、根尖1/3根管宽度与根冠、根中部基本一致，根尖牙周膜腔稍增宽；B、6月后，根管影像无明显变化，但牙根周围的牙周膜腔明显增宽；C、CT颊舌向断层：根尖之根管影像增宽，牙周膜腔明显增宽；D、CT冠根向断层：可见牙根裂纹，根周牙槽骨吸收。

牙根纵折的早期发现和诊断可及时、正确制定治疗方案、保存大量的牙槽骨为此后的修复治疗提供良好的基础。临床上诊断牙根纵折除仔细询问病史和检查外，X线是诊断的一个重要依据[2,3,7]，最初牙根纵折在X线根尖片上可无明显变化，随着时间的推移出现根管的根尖段、根中段甚至全长增宽，特别是在根尖处变宽，这种根管腔影像的变化，与根管长轴是一致的；X线根尖片另一特征是在牙根的一侧和根尖牙槽骨发生吸收形状似“J”，或根尖区域“晕圈”状吸收。本实验中牙根纵折发生在下颌磨牙近中根、上颌磨牙的近颊根或前磨牙其纵折的方向均为颊舌向，这与牙根的形态、所受到的应力分布有关，有研究表明在椭圆形牙根，特别是椭圆形牙根又是椭圆形根管的，其根管内壁的应力高于牙根外部，颊舌向的应力高于近远中，尽管牙根颊舌向牙本质的厚度远大于近远中，但长期的应力作用使其容易发生折裂[8,9]，因此这些牙齿的根纵折方向与X线束方向一致容易在X线根尖片上发现。但X线根尖片由于其采取平行投照技术，根纵折裂纹与投照角度差别较大时就难以在X线根尖片上显示纵折影像[10]；而锥形束CT是诊断牙根纵折的一种更有效更准确的方法，利用其不同方向的、不同层厚的断层图像，特别是在轴位的断层图像能清晰地观察到牙根纵折的裂纹发生部位、方向、长度以及纵折周围牙槽骨的情况，为早期诊断牙根纵折提供了方法。

Youssefzadeh[11]曾报道使用Axial CT扫描层厚为1.5mm检查牙髓治疗后的牙齿根纵折，诊断率明显高于X线牙片。有关锥形束CT研究牙根纵折的报道均针对牙髓治疗后的牙齿[4,5]，采取CT断层图像与X线牙片进行对比，CT图像的敏感性和正确诊断率明显高于X线牙片，但CT的特异性与X线牙片基本一致，可能与牙髓治疗后根管充填材料及根管内的金属桩所致的伪影有关。我们在锥形束CT轴位图像观察到的根纵折裂纹明显比冠状位和矢状位断层图像要清晰，Hassan等分析了五种CBCT的不同断层图像，认为在轴位断层图像所观察到的根纵折的裂纹最清晰[12]。

有关非牙髓治疗牙齿的根纵折的报道不多，似乎国人的发生率较高。非牙髓治疗牙齿的根纵折多发生在下颌第一磨牙近中根[3,6]，本研究利用锥形束CT研究28例32颗非牙髓治疗根纵折牙齿，通过X线牙片能明确诊断的有24颗牙齿，下颌第一磨牙近中根15颗牙齿、前磨牙3颗牙齿和上颌磨牙近中颊根6颗，但发生在上颌磨牙腭根纵折不能通过X线牙片明确诊断，这是因为X线牙片在获得牙根影像时采取平行投照法，X线容易与这些牙根颊舌向纵折的方向取得一致，而与上颌磨牙腭根的纵折方向难以取得一致，另外也与上颌磨牙的三个牙根在X线牙片上影像有时会出现重叠现象难以区分有关，这也可能是报道上颌磨牙腭根纵折病例不多的原因，Chan曾报道4例上颌磨牙腭根纵折[6]，我们发现的8例上颌磨牙腭根纵折均是通过锥形束CT断层图像发现而诊断。

因此，在临床上通过仔细询问病史、检查患牙，对症状和牙片疑似根纵折的牙齿均应进行锥形束CT的检查，以尽早明确诊断，便于制定最佳治疗方案。

锥形束CT的三维图像在根纵折的诊断中的敏感性明显优于X线牙片。

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