老年患者口腔颌面部游离组织瓣移植围术期并发症分析*

栾修文 艾伟健 刘曙光 周会喜 曾曙光 王治平 李志强

近二十年来，游离组织瓣已逐步取代了传统的带蒂皮瓣和肌皮瓣，成为各种大型口腔颌面部肿瘤术后缺损重建的可靠选择，以往文献[1-3]报道成功率在95%以上。但显微外科手术必然增加手术创伤，延长手术时间和患者的术后恢复时间。随着我国步入老龄化社会，住院病人中老年口腔颌面部肿瘤患者有增多的趋势[4]。老年患者全身性系统疾病较多，各脏器的代偿功能下降，对大型手术的耐受性较差，因此关于游离皮瓣移植能够安全有效的应用于老年患者目前尚存在争议。笔者回顾2006年6月-2010年1月在广东省口腔医院颌面外科病房接受游离组织瓣移植的老年患者的临床资料，分析其成功率及围术期并发症发生情况，探讨游离组织瓣应用于老年患者口腔颌面部缺损重建的可行性和安全性。

1.材料和方法

1.1 一般资料 2006年6月-2010年5月，由同一手术小组完成125例口腔颌面部游离组织瓣移植手术，年龄在60岁以上的老年患者有39例，其中男性21例，女性18例。年龄60-78岁，其中＜65岁患者16例，≥65岁而＜70岁患者12例，70岁以上患者11例，平均年龄66.7岁。39例患者中，35例为恶性肿瘤，4例为良性肿瘤。恶性肿瘤中，鳞状细胞癌33例，包括颊癌11例，舌癌10例，下牙龈癌9例，口底癌2例，口咽癌1例；其他2例恶性肿瘤包括发生于硬腭的粘液表皮样癌1例，以及发生于下颌骨的血管外皮肉瘤1例；4例良性肿瘤均发生于下颌骨，包括造釉细胞瘤3例，角化囊性瘤1例。

1.2 术前处理 所有患者术前均完善各项辅助检查以了解是否伴全身系统性疾病及对手术的耐受力，排除手术禁忌症。39例患者中，术前伴高血压8例，糖尿病4例，冠心病1例，高血压伴糖尿病1例。对于此类患者，术前均请相关科室会诊，给予降压、降糖、扩冠等治疗,以增强手术耐受力，降低手术风险。

术前对供区前臂行Allen实验，以评价尺动脉对手部供血的可靠性；拟选择游离腓骨瓣移植的患者，术前均接受供区下肢的彩色多普勒超声检查，以排除供区小腿存在动脉变异；拟选择游离股前外侧皮瓣移植的患者，术前常规用便携式超声多普勒行供区穿支检查，如果两侧下肢均无合适的穿支，则考虑改用其他组织瓣，如带蒂胸大肌皮瓣移植。

1.3 手术方法及术后处理 全部手术均采用双组手术(two-team surgery)的方法，即第一组负责肿瘤切除及受区血管的解剖显露，另一组负责游离瓣的制备、血管吻合及组织瓣的就位和创口的关闭[3]。每一组织瓣均吻合1根动脉，所选用的动脉均为颈外动脉或其分支；为缩短手术时间，所有的组织瓣均吻合一根静脉，游离腓骨瓣多有2根伴行的腓静脉，选择与受区静脉口径匹配的腓静脉或主回流静脉进行吻合，所选用的受区静脉包括颈外静脉或颈内静脉的分支。

术后常规给于抗炎、抗凝及各项常规治疗，对于术前合并全身系统性疾病的患者给于相应的专科处理，如降压、降糖等。术后72h内要严格监测游离组织瓣的供血情况：通过观察组织瓣的颜色、质地、 皮纹和肿胀程度，结合针刺的方法以判断组织瓣的血运情况，对于不携带皮岛的游离腓骨瓣，主要观察局部创口肿胀、负压引流情况和患者的体温及血变化。

2.结果

2.1 组织瓣类型 39例患者均接受1块游离组织瓣移植，其中38例为肿瘤术后缺损的即刻修复，1例为造釉细胞瘤术后下颌骨缺损的二期修复。根据缺损的组织类型和范围，结合患者的自身情况选择游离组织瓣的类型，其中游离桡侧前臂皮瓣22例，游离腓骨复合组织瓣13例，游离股前外侧皮瓣4例，39例患者的临床资料和选择的游离组织瓣类型见表1。39例患者的手术时间为4.5h-8.0h,平均约 6.0h。术中出血量约 300ml-1000ml,平均约600ml。

2.2 游离组织瓣移植成功率 2例患者在术后48h内出现静脉危象。经手术探查，发现1例游离腓骨瓣移植患者为术区出血形成血凝块压迫静脉吻合口，经止血并清除血凝块后静脉吻合口恢复通畅；1例前臂皮瓣移植患者为静脉吻合口出现血栓，术中去除静脉血栓并重新吻合静脉。2例患者的游离组织瓣均抢救成功。1例游离前臂皮瓣移植患者术后第8天出现动脉吻合口大出血，手术探查结扎供区动脉后止血成功，因前臂皮瓣已与周围组织建立血供，故最终该患者的游离前臂皮瓣移植获得成功。本组患者游离组织瓣的静脉危象发生率为5.1%(2/39)，抢救成功率为100%(2/2)，移植的总体成功率为100%。

2.3 局部并发症 有15例患者出现至少1处(3例患者出现2处)的局部并发症，其中颌面部术区感染5例，涎瘘4例，积液3例，血肿1例；供区病变5例，包括前臂植皮区积液4例，小腿创口感染1例。15例患者的局部并发症均经局部处理后痊愈。

2.4 全身并发症 围手术期无患者死亡，有5例患者术后出现全身并发症，包括肺炎3例，心衰1例，应激性溃疡1例。1例肺炎患者和1例心衰患者转院行专科治疗后好转，其他3例患者均经相应的系统治疗后好转。

3.讨论

近20年来，随着头颈部修复重建外科技术的不断发展，游离组织瓣移植已经逐步取代了传统的带蒂皮瓣和肌皮瓣，成为各种大中型口腔颌面部肿瘤术后缺损重建的可靠选择[1,2,3,5]。与带蒂皮瓣移植相比，游离组织瓣的血供更为可靠，组织瓣就位时更为灵活和方便，而且有多个适合头颈部缺损修复的游离组织瓣供区可供选择，因此对于许多大、中型的头颈部缺损而言，游离组织瓣移植通常是效果最佳的治疗选择[3,5]。

表1 39例患者的临床资料和选择的游离组织瓣类型

随着我国步入老龄化社会，住院病人中老年口腔颌面部肿瘤患者有增多的趋势[4]。由于老年人生理上不可避免地出现器官衰老和功能减退，机体代谢和适应机制也发生改变,使得其对于手术和麻醉的耐受性也明显减退。因此,国内外学者普遍认为高龄是影响各种大型外科手术成功的重要危险因素之一，有报道,老年口腔癌患者手术后死亡率为3.2%-3.9%[6,7]，要远远高于一般患者。因此有学者建议老年患者手术时，宜选择创伤小、手术时间短的术式，缺损较大需重建者应尽量选择带蒂组织瓣,选择游离组织瓣时需慎重[8]。

但是，本研究的结果不支持上述观点。本组患者的游离组织瓣的移植成功率为100%，围术期未见患者死亡，围术期全身并发症的发生率为12.8%，且经系统治疗后好转，均未产生严重的后果。本研究的结果与近年来国内外的一系列研究[9-12]基本一致。因此笔者认为，高龄并不是影响口腔颌面部游离组织瓣移植成功的危险因素，只要适应证选择正确,老年患者接受口腔颌面部游离组织瓣移植是安全可靠的。

本组患者围手术期全身并发症的发生率为12.8%(5/39)，以肺炎为主(3/5)，可能与游离组织瓣移植术后需长期平卧，部分患者接受气管切开手术，以及老年患者呼吸功能障碍、排痰功能下降等因素有关。Nao等[10]通过多因素分析证实，高龄与术后全身并发症的发生率密切相关。笔者在临床工作中也发现，老年患者的术后全身并发症的发生率要高于一般患者。本研究中，5例围术期发生全身并发症的患者经积极处理均好转，未出现严重后果。如何降低老年患者术后全身并发症的发生率，进一步增加手术的安全性，需行进一步研究。

本组病例中，术前彩色多普勒超声检查证实部分老年患者存在不同程度的腓动脉粥样硬化。在术中笔者也发现部分老年患者的动脉存在内膜分离或剥脱现象，这些因素在一定程度上增加了动脉吻合的难度。我们采取的措施包括：尽量选用口径粗大的受区动脉，对于内膜分离的动脉部分修剪弃用，吻合时尽量避免反复穿刺增加动脉壁的损伤。本组患者术后均未见动脉栓塞的发生，但有1例游离前臂皮瓣移植患者术后第8天出现动脉吻合口破裂出血，可能与老年患者存在动脉硬化有关。毛驰等[9]认为，对于有条件的老年患者，应尽量吻合两根静脉以确保组织瓣的静脉回流。本研究中，为缩短手术时间，所有的患者均只吻合一根静脉，研究结果未发现术后静脉栓赛率有明显增加。由于本组病例样本量不大，关于只吻合一根静脉是否对老年患者游离组织瓣移植的成功率无明显影响尚需行进一步的大样本研究。

本组患者获得较高的移植成功率，分析原因，可能与妥善做好老年患者的围手术期处理有关，包括以下几个方面：1、术前处理：对存在全身系统性疾病的患者，术前请专科医师会诊、治疗并观察疗效,判断是否治愈或是否可耐受手术,对患者进行全面分析以排除手术禁忌症[9]；2、术中处理：有研究[13]证实，手术时间大于 10h的老年患者容易发生严重的术后并发症。本研究中，所有患者均接受双组手术以缩短手术时间，手术时间均未超过8h。此外，术中尽量减少创伤，熟练掌握精良的组织瓣制备和显微血管吻合技术，以及严格止血、妥善处理血管蒂的摆放和负压引流放置等手术细节也是减少术后并发症和增加成功率的有效措施[3,12]；3、术后处理：术后给予的全身支持治疗和严格的皮瓣监测，一旦发现或可疑有血管危象者应立即回手术室探查，以免贻误抢救时机[3,12]。对于术前伴发的全身系统性疾病也要予以相应的专科处理。术后的全身和局部并发症力争早期发现、积极处理，必要时请专科医师会诊或转院治疗。

总之，本研究结果证实，老年患者头颈部游离组织瓣移植安全可靠，严格选择适应症以及妥善的围术期处理能降低术后全身并发症的发生率，提供移植成功率。

[1]Disa JJ,Pusic AL,Hida lgo DH,etal.Simplifying microvascular head and neck reconstruction：a rational approach to donor site selection[J].Ann Plast Surg 2001;47：385-389

[2]Bozec A,Poissonnet G,Chamorey E,et al.Radical ablative surgery and radial forearm free flap(RFFF)reconstruction for patients with oral or oropharyngeal cancer：postoperative outcomes and oncologic and functional results[J].Acta Otolaryngol,2009,129：681-687

[3]毛 驰,俞光岩,彭 歆,等.头颈部游离复合组织瓣移植的临床研究[J].北京大学学报,2008,40(1)：64-67

[4]孙 坚,何 悦,李 军,等.2123例老年口腔颌面外科疾病患者分析[J].中华老年医学杂志,2003,22(12)：762-763

[5]Singh B,Cordeir o PG,Santamaria E,et al.Factors assoc iated with complications in microvascular reconstruction of head and neck defects[J].Plast Reconstr Srug,1999,103：403-408

[6]顾章愉,邱蔚六,徐 兵.607例老年口腔颌面外科手术分析[J].口腔颌面外科杂志,1996,6(3)：160-163

[7]deMelo GM,Ribeiro KC,Kowalski LP,et al.Risk factors for postoperative complicat ions in oral cancer and their prognostic implications[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2001,127(7)：828-833

[8]潘朝斌,叶华山,赵小朋,等.ICU在老年口腔癌患者术后监护和治疗中的作用[J].中华老年口腔医学杂志,2007，10(3)：212-214

[9]毛 驰,俞光岩,彭 歆,等.老年患者头颈部游离组织瓣移植的临床分析[J].现代口腔医学杂志,2004,18(3)：227-230

[10]Nao EE,Dassonville O,Chamorey E,et al.Head and neck free-flap reconstruction in the elderly[J].Ann Otorhino laryngol Head Neck Dis.2011，128(2)：47-51

[11]Beausang ES,Ang EE,Lipa JE,et al.Microvascular free tissue transfer in elderly patients：the Toronto experience[J].Head Neck，2003，25：549-553

[12]Howard MA,Cordeiro PG,Disa J,et al.Free tissue transfer in the elderly：incidence ofperioperative complications following microsurgical reconstruction of 197 septuagena rians and octogenarians[J].Plast Reconstr Surg,2005;116：1659-1668[discussion1669-1671]

[13]Serletti JM,Higgins JP,Moran S,et al.Factors affecting outcome in free tissue transferin theelderly[J]. Plast Reconstrr Surg,2000,106：66-70