DHS与锁定板内固定法治疗老年人股骨粗隆间骨折42例疗效比较

曾朝辉

(望城县人民医院 湖南望城 410200)

股骨粗隆间骨折是髋部常见损伤之一,多见于老年人,随着人口老龄化,转子间骨折的发生率呈持续上升趋势。虽然非手术治疗骨折也能愈合,但髋内翻畸形及因保守治疗卧床时间长造成的一系列并发症是屡有发生。笔者将2006年至2009年的股骨粗隆间骨折84例患者中行动力髋螺钉(dynamichipscrew,DHS)内固定术与股骨近端锁定板内固定各42例做一对比分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

84例股骨粗隆间骨折患者中男26例,女58例,年龄67～84岁,平均72.3岁。按照Evans-Jensen分型,Ⅰ型32例,ⅡA型30例,ⅡB型22例。每例患者均有中、重度骨质疏松症表现,骨折前均能自理。入院后完善相关检查,协同麻醉科、急诊科,对患者伤后的全身状况进行术前评估,术前准备时间2～6d。内固定方式分别选用DHS和股骨近端锁定板,各42例。其中DHS组男10例,女32例,年龄(73.1±6.5)岁,Ⅰ型20例,ⅡA型16例,ⅡB型6例;股骨近端锁定板组男16例,女26例,年龄(71.6±5.1)岁,Ⅰ型12例,ⅡA型14例,ⅡB型16例,2组年龄(t=0.832)、性别(χ2=1.003)、骨折分型构成(χ2=3.339)差别无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 DHS内固定术 采取硬膜外或全身麻醉,患者仰卧位,患侧臀稍垫高,C型臂X线机透视下整复,复位后将患肢置外展15°,屈髋约10～15°,稍内旋位,以维持骨折复位状态,找出髂前上棘与耻骨联合中点,此点为股骨头内上缘体表投影点。将定位针沿股骨干夹角45°向上述中点钻入,并注意前倾角。C型臂X线机透视确认后,测量导针进入股骨颈段的长度。沿定位针为中心纵行切开皮肤长约5.0～8.0cm。切开肌膜,钝性分离至股骨,近侧至粗隆顶点下1.0cm,远侧至套筒接骨板尾端下方处,用绞刀沿导针在股骨颈内开一骨道,攻丝(对骨质疏松明显者不用攻丝),拔除导针,置入粗螺钉,将配套的3～5孔接骨板背向股骨干贴着插入,旋转180°,装上接骨板固定螺钉,C型臂X线机透视满意后,冲洗切口,逐层缝合切口。

1.2.2 股骨近端锁定板内固定术 皮肤切口前操作同DHS内固定术。确定股骨大粗隆后,在其下2cm处切开皮肤,长约5cm,切开皮肤、皮下筋膜,将股骨近端锁定板插入并贴附于股骨外侧,近端靠近股骨大粗隆外侧,用3颗固定针将股骨近端板固定在股骨头内及股骨颈部,C型臂X线机透视位置满意后,在锁定钉位置处切开皮肤,逐一固定自攻锁定钉(一般固定滑动槽两端的2个螺钉)。

1.3 术后处理

术后第2天可以坐起,并且使用持续被动活动关节治疗仪进行髋膝关节功能锻炼。视患者具体情况多在3～6周部分负重,16周后完全负重。

表1 2组手术各项观察指标变化情况(n=21,±s)

表1 2组手术各项观察指标变化情况(n=21,±s)

注:P<0.05

?

表2 2组手术疗效情况[(n=21),(±s),例(%)]

表2 2组手术疗效情况[(n=21),(±s),例(%)]

注:P<0.05

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1.4 术后随访与疗效判定

所有患者术后随访均在6个月以上,平均随访时间为(23±13)个月。疗效判定标准参见文献[2]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0进行统计学处理,计量资料用均数±标准差(±s)表示,2组间比较用t检验,计数资料用检验。P<0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2组手术时间、术中出血量、平均切口长度、X线影像次数差异无统计学意义(均P＞0.05),术后引流量DHS组高于锁定板组,差异有统计学意义(P＜0.05),见表1。2组的临床愈合时间、优良率、髋内翻发生率差异无统计学意义(均P＞0.05),内固定物切出率DHS组较锁定板组高,差异有统计学意义(P＜0.05),见表2。

3 讨论

股骨转子间骨折多发生在老年人,由于患者多伴有骨质疏松和其他内科疾病,虽为低能量损伤所致,但若未得到及时有效的治疗,容易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症;甚至因长期卧床而发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重危及生命的并发症[3]。因此有条件时,无手术禁忌证的患者尽早进行手术内固定治疗。一般认为伤后3～6d内行手术治疗为最佳时机。

股骨粗隆骨折患者手术治疗的难点：(1)减少手术对老年患者的创伤。如减少术中的出血量,缩短手术时间,尽可能少剥离断端组织以利于骨折愈合,尽可能小的伤口以利于切口愈合。(2)适宜内固定的选择。目前治疗股骨粗隆间骨折的方法很多,有髓内钉、DHS、股骨近端锁定板等等。但是在临床治疗中面临的问题是由于骨质疏松症而如何选择内固定物。因此对于Evans－Jensen分型中的Ⅲ型骨折,有部分学者主张早期行人工关节置换手术。笔者主要筛选了此分型中的Ⅰ型和Ⅱ型进行对照性观察分析。DHS设计的最初理念是加强固定,以便早期离床。DHS钉采用1枚较粗的螺钉,通过髓内拉力螺纹钉和侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体,能有效防止髋内翻,并使转子下骨折有一个可靠支架。该钉最大的特点是结构坚固,且有加压的功能,避免了钉尖冒出股骨头的发生。锁定板的固定起到一个支撑和桥接的作用,该固定系统主要是通过骨折两端未受损的骨质,通过钉板锁定系统保护骨折区的血运,该系统比较适合于管状长骨的粉碎性骨折。股骨近端的锁定板为解剖型板体,可以贴附于股骨粗隆外侧,通过固定于股骨头、颈部以及其下的锁定钉达到固定骨折端的目的。

从本组的资料分析,笔者认为在治疗股骨粗隆间骨折的内固定选择上此2种内固定物都可以选择,但是对于严重的骨质疏松症患者仍建议首选锁定板系统。DHS固定比锁定板系统坚强,适合于骨质良好的患者,但是对于骨质疏松的患者DHS内固定物的切出率要高于锁定板组,而且DHS组术后引流量高于锁定板组.

[1]Ruecker AH, Rupprecht M, Gruber M, et al. The treatment of intertrochanteric fractures: results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression[J].J Orthop Trauma,2009,23(1):22～30.

[2]Saltzherr TP, Borghans HJ, Bakker RH, et al. Proximal femur fractures in the elderly in The Netherlands during the period 1991-2004: incidence, mortality, length of hospital stay and an estimate of the care capacity needed in the future [J].Ned Tijdschr Geneeskd,2006,150(47):2599～2604.

[3]Majumdar SR, Beaupre LA, Johnston DW, et al. Lack of association between mortality and timing of surgical fixation in elderly patients with hip fracture:results of a retrospective populationbased cohort study[J].Med Care,2006,44(6):552～559.