PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折对比分析

冯浩

(南县人民医院 湖南益阳 413200)

我院对2007年7月至2009年10月共收治的68例老年股骨粗隆间骨折患者分别采用PFNA固定和DHS固定的治疗方法,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共68例患者,其中男57例,女11例,年龄60～83岁,平均72岁。左侧30例,右侧38例。受伤原因:摔跌伤45例,交通伤及其他原因所致伤23例。骨折类型按AO分类:A1型13例,A2型44例,A3型11例。47例合并内科疾病:冠心病、高血压病、糖尿病、脑血栓后遗偏瘫、老年性痴呆症等。手术时间为伤后3～12d,平均6.8d。随机分为2组:PFNA组33例与DHS组35例,2组在性别、年龄、AO分类、并发症、手术时间等均无差异。

1.2 手术方法

PFNA组:手术在全麻或硬膜外麻醉下进行,患者仰卧,进行牵引复位,C型臂X线机透视正侧位位置满意后,在粗隆以上5～10cm范围内做1个3～5cm的外侧切口,触到大粗隆尖内侧0.5cm处作为进针点,插入导针。沿导针充分扩髓,轻轻旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击,切忌暴力,以免导致骨折移位或医源性骨折。根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主钉的插入深度,螺旋刀片应位于股骨颈的中下半部分,但不要紧压股骨矩,否则不易打入。主钉位置满意后,连接侧方瞄准器,经过瞄准器插入保护套筒,然后经套筒插入股骨颈内导针,直至关节面下5mm,测深,扩外侧皮质,将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度,锁定螺旋刀片。然后打入远端锁定螺钉,根据患者情况选择静态或动态锁定。拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽,再次透视证实位置满意,固定牢固后,冲洗切口并逐层关闭伤口,结束手术。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和出血量。

DHS组:采用全麻或硬膜外麻醉,患者平卧,取患肢轻度内旋位,患侧臂部略垫高。根据X线片及骨折类型选择合适DHS螺钉长度、钢板长度。电视X线机监控下行牵引外展、内旋位闭合复位,复位满意后,牵引下维持颈干角,选择股骨大粗隆顶点向下做股骨干外侧纵行切口,在大粗隆顶点下方约2cm处用135°颈干定位器定位,选外侧皮质前后位中点,从导针孔前倾10～15°钻入直径2.5mm的内固定导针,导针深达股骨头关节面下0.5cm,以防扩孔使导针脱出,使导针居中或偏后,再从大粗隆向髋臼钻l枚导针做临时固定,防止旋转,C型臂X线机下定位,测定导针进入的深度,选取合适长短的DHS螺钉,调整三联扩孔器,沿导针进行扩孔、攻丝、拧入DHS加压螺钉,螺钉钉尖距离股骨头皮质在1.5～2cm以内。拔出导针,套入适当长度的套筒钢板,用螺钉将钢板与股骨干皮质相固定,最后将加压螺帽拧入加压螺钉尾孔内。术毕在C型臂机下确定DHS的合适位置。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和出血量。

1.3 术后处理

常规应用抗骨质疏松药物益盖宁,应用低分子肝素钙(速避凝)预防术后下肢深静脉血栓形成。骨折位置稳定,移位不明显,术后可不做皮牵引,切口引流量＜50mL。可拔引流管。术后1d行股四头肌锻炼,术后4d起行髋、膝、踝三关节的被动活动,1周可在床上半坐位或坐起,对于身体条件较好的患者,4周扶拐下地活动,部分负重。其他患者8～10周摄X线片见有骨痂形成后方可去拐负重活动。

表1 PFNA、DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的手术对比[(±s),例(%)]

表1 PFNA、DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的手术对比[(±s),例(%)]

注:2组对比,手术时间、术中出血量,PFNA组明显少于DHS组,P＜0.01,有差异性;骨折愈合时间与术后髋关节评分,2组无差异性,P＞0.05

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1.4 观察指标

用统计学软件SPSS 13.0进行统计分析。比较2组手术方法的手术时间,术中出血量,随访患者的骨折愈合时间。

2 结果

本组病例均得到有效随访,随访时间6～24个月,平均15个月。2组患者均无术后下肢深静脉血栓形成,无一例死亡。但DHS组出现3例术后并发症:内固定断裂失效、髋内翻、股骨干骨折各1例。功能评定:根据骨折愈合情况及患者是否满意分为优、良、差3级[1]。优:髋关节屈曲达到110～150°,无髋内翻或外翻畸形,骨折愈合,股骨头无坏死,行走无疼痛;良:髋关节屈曲达到90～110°,髋关节轻度内翻,行走无疼;差:髋关节屈曲＜90°,有重度髋内翻及外旋畸形,髋关节功能明显受限,需扶拐行走。

2.1 2组手术记录指标(表1)

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型,致伤原因以较小外力作用下低能量跌落伤为主。在无手术禁忌证的情况下应当尽早手术治疗。

DHS动力髋螺钉属于髓外固定,适用于顺粗隆间骨折,但逆粗隆间骨折(A3型),因动力髋螺钉不能对骨折线起到滑动加压作用,不利于骨折的稳定和愈合,应用时须慎重。对于小转子移位者,AO认为小转子的骨小梁对股骨距有一定支撑作用,同时小转子为髂腰肌的附着处,髂腰肌又是主要的屈髋肌肉,应尽可能建立股骨上端后内侧稳定,而不能只依靠动力髋螺钉维持稳定。不固定小转子将影响屈髋功能,远期将导致髋内翻畸形,因此,尽可能使小转子复位,可用1枚拉力螺钉固定。对于严重骨质疏松病例,可不用丝锥攻丝,尽可能一次性完成螺钉拧入,以免引起内固定不稳。

PFNA是在PFN基础上改进的新一代产品,PFNA主针顶端有6°的外翻弧度能够使主钉顺利地插入,PFNA螺旋刀片芯的直径是逐渐增加的,从而确保填压骨质。当打入PFNA螺旋刀片时,可以很明显地感觉到填压的过程,在骨质很疏松的患者中也是如此。生物学实验证明,PFNA螺旋刀片抗旋转稳定性和2枚螺钉系统相似。但是螺旋刀片本身不能加压,这要求术前需要更好的复位,在术中需要透视下扩转到股骨头软骨下骨0.5～1.0cm处,否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离。在PFNA系统中,取出螺旋刀片手柄就可以自动锁定,不仅简单可靠而且还节约了手术时间。此外螺旋刀片增加了与骨质的接触面积,使其能够承受更大的支撑力,其抗切割能力也要强于螺钉系统。

总之,PFNA与DHS相比具有操作简捷,出血少,并发症少的优点,是治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的理想方法之一,尤其适用于骨质疏松老年人不稳定的股骨粗隆间骨折。

[1]崔风国,丛皎,李国顺.动力髋螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志,2008,6:471～472.