甲强龙冲击加弥可保联合高压氧治疗视神经挫伤的临床观察

杨国进 罗翠平 王瑞华 王大丽

河南平顶山市中平能化医疗集团总医院眼科 平顶山 467000

视神经挫伤是一种视力损伤严重,预后极差的常见眼外伤疾病,其发病机制复杂,目前尚无特效治疗方法,我院眼科于2004—2010年采用甲强龙冲击加弥可保联合高压氧治疗视神经挫伤患者58例(60眼),取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2004-10～2010-10就诊治疗的外伤性视神经挫伤患者 58例(60眼),男47例(49眼),女 11例(11眼);年龄 12～59岁,平均(30.36±17.66)岁。右眼31例(32眼),左眼 27例(28眼)。致伤原因:高压油管击伤24例(25眼),拳脚伤 11例(11眼),车祸6例(6眼),物体(石头、铁器、木板)击伤 12例(12眼),爆炸伤 5例(6眼)。所有病例均不伴有眼球破裂伤及眶壁骨折压迫视神经损伤。就诊时间最短伤后0.5 h,最长20 d,平均 3.2 d。治疗前视力:无光感7眼,光感15眼,手动/眼前 14眼,指数/眼前 10眼,0.01～0.3 11眼,≥0.3 3眼。

1.2 眼科检查 询问既往视力和眼病史。常规视力检查、外眼检查、裂隙灯检查、眼底检查和眼压检查等;全部病人瞳孔散大,直接对光反射消失或者减弱;眼底29眼视盘颜色正常,15只眼视盘边界轻度模糊,16例(16眼)病史超过1周以上的患者已出现视神经颜色轻度变淡;46例患者行视神经诱发电位(VEP)检查,28例患者波潜时延长波幅降低,18例患者无波形反应。28例患者行视野检查,20例视野缺损或缩小,8眼视野丧失,最终22例全程随访视野。影像学检查无视神经管骨折。

1.3 治疗方法 甲强龙30 mg/kg静滴,1次/d,连续3 d,3 d后减少剂量维持;弥可保500μg加 VitB1100 mg肌注,1次/d,10 d一疗程,3个疗程后改为弥可保500μg,VitB120 mg,3次/d口服;20%甘露醇250 mL静滴,1～2次/d;同时使用能量合剂、血管扩张剂等。高压氧治疗方法:最早时间为6 h,最晚15 d,1次/d,10次一疗程,治疗2～4疗程。治疗期间定期随诊视力、视野和对比敏感度。治疗3～12个月,平均(5.5±1.8)个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析,计数资料采用卡方检验,非正态分布统计资料采用非参数检验。

2 结果

疗效判断最终根据末次就诊检查结果,视力提高≥2行,或对比敏感度数值提高或辨识阴性转阳性者,以及视野扩大者为有效。治疗后视力:无光感5眼,光感7眼,手动/眼前9眼,指数/眼前9眼,0.01～0.3 16眼,≥0.3 14眼。

2.1 视力 疗效标准:显效:视力≥1.0或视力提高≥4行以上;有效:视力提高2～3行;无效:视力不提高或仅增加1行。0.1以下每增加0.02算1行。治疗后视力恢复显效和有效25眼(83.3%),无效 5眼(16.7%)。见表1。

表1 治疗前、后视力比较 (60眼)

2.2 对比敏感度 治疗前18例(19眼)有识图能力,40例(41眼)无识图能力。治疗后41眼能识别检查图,较治疗前增加,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

表2 患眼与对侧眼及患眼治疗前后各频区对比敏感度均值及Wilcoxon检验 (±s,c/d)

表2 患眼与对侧眼及患眼治疗前后各频区对比敏感度均值及Wilcoxon检验 (±s,c/d)

1.5 3.0 6.0 12.0 18.0治疗前 患 眼 5.41±7.12 6.15±8.76 2.19±4.95 1.13±4.89 0.43±0.88对侧眼 6.69±5.04 5.53±6.78 3.01±4.13 0.96±4.23 0.45±0.73治疗后 患 眼 23.34±25.43 42.93±44.06 31.43±40.57 7.59±7.48 3.57±3.78 Z-1.489 -1.863 -1.371 -0.195 -0.830 Z﹡ -3.147 -2.904 -3.463 -2.892 -2.974

2.3 视野 治疗后13眼末次检查视野范围较治疗前扩大或dB值提高着10眼,3眼视野丧失或无变化。治疗前后视野观察例数较少,未作统计学处理。

3 讨论

视神经挫伤是一种严重的眼外伤,可导致视神经功能部分或全部丧失。视神经挫伤主要是由于视神经挫伤水肿受骨管限制性压迫或视神经供应血管损伤等原因导致视神经局部缺血,缺血后再灌注进一步加重视神经细胞的损伤,从而加重视神经纤维肿胀。甲强龙是人工合成的皮质类固醇激素,对神经损伤具有很好的保护作用,可以起到减轻机械损伤所致的水肿及炎症反应,限制自由基产生,减少局部炎症介质的释放,改善神经组织的血液供应,维持血流防止缺氧,改善损伤部位微循环,防止钙离子向细胞内流,维持细胞神经元的兴奋性,稳定神经细胞膜,防治神经鞘膜崩解,抑制脂质过氧化,防止炎症反应,从而产生良性循环[1]。

经营养修复功能,促进神经细胞的增值,对周围神经损伤修复有促进作用。作用机制是通过蛋白质的合成及促进髓鞘的主要成分—卵磷脂的合成[2]。弥可保作为VitB12(氰钴胺)的衍生物,参与体内生化甲基的转换,具有对神经的亲和力,因此具有修复损伤神经和改善神经传导速度的功效,因而广泛应用于临床治疗神经损伤、糖尿病性周围神经病变、神经根压迫、面神经麻痹、周围神经炎、突发性耳聋、以及眼科领域内的视神经挫伤[3-9]。

高压氧能有效提高氧分压,是血氧含量及组织氧含量增高,增加血氧弥散半径和速度,高压氧环境吸氧后血氧含量比正常空气吸氧高20倍,眼部组织氧含量更高。改善损伤组织供养、促进细胞代谢和功能恢复,高压氧可直接刺激中枢视觉神经作用,兴奋、活跃视神经中枢,提高视力。

本组患者采用甲强龙冲击加弥可保联合高压氧治疗视神经挫伤,视力提高较治疗前差异有显著性,其中83.3%的患者视力提高≥2行;对比敏感度的阳性识辨率提升1倍以上,其敏感度值显著改善,视野有一定的改善,并无明显不良反应。证实甲强龙冲击加弥可保联合高压氧治疗视神经挫伤的有效性、安全性。

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