冠脉心肌桥与心肌缺血S-T段改变1例

陆静瑜

(上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心，上海200122)

患者，女，62岁，反复胸闷、心悸3年，胸闷不适感位于心前区，可放射至背部，持续时间不固定，约2～15分钟，胸闷发作无明显规律，躺下休息后或舌下含服“保心丸”可缓解。多次就诊，心电图示ST-T改变，近3天来，胸闷、心悸发作频繁，持续时间较前延长，舌下含服“保心丸”不能缓解。再次来院就诊，心电图检查示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6导联 S-T段水平型压低0.5～0.1 mm(图略)，T 波未见明显异常。实验室检查:肌钙蛋白＜0.010 mg/ml，肌红蛋白 2.32 mg/ml，肌酸磷酸激酶同工酶2.54 mg/ml。心动超声示:左室舒张功能减低。临床诊断:冠心病心绞痛。后在外院做冠状动脉造影，结果显示:右优势型，左主干无狭窄，LAD中段局限性心肌桥形成，收缩期最狭窄达50%，LCX，RCA光滑无狭窄。明确诊断为冠状动脉疾病心肌桥。

讨论心肌桥是指覆盖在心外膜冠状动脉上的心肌纤维束，为较常见的心脏解剖现象。对心肌桥的临床意义有不同看法，既往心肌桥被认为是不会引起严重心脏事件的良性正常解剖变异。近年来人们已开始认识到心肌桥对壁冠状动脉形态学和血流动力学会产生一定的影响。该患者心电图S-T段改变为Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6导联水平型压低，这是冠状动脉左前降支的血供部位，而大多数的心肌桥好发于左前降支。很多心肌桥患者并无症状，中年以后，心功能、血流特征及心肌需氧量随年龄而有所改变。再者，肌束的增宽、增厚，与动脉成直角，就易引起病理性改变，壁冠状动脉血管间隙变窄，越易引起心肌缺血性的改变［1－3］。本案随年龄的增长，左心室舒张功能减低，可使心肌顺应性减低，影响左心室舒张，可使壁冠状动脉收缩期受压延迟至舒张期更加明显，舒张早期、中期心肌灌注受到限制从而血流减少。也可能由于肌束的增宽或增厚，对左前降支压迫明显。冠状动脉造影显示，LAD中段收缩期最狭窄达50%，降低冠脉血流储备，导致心肌缺血。

心肌桥患者其症状酷似冠心病，主要表现为胸闷、胸痛等心肌缺血、心绞痛等症状，时而伴有心律失常，而表现为心悸，严重持久的心肌缺血可致心肌梗死，甚至猝死［4－6］。又平时多无特征性症状和体征，误诊为冠心病。本例患者心肌缺血的症状随年龄的增长而不断加重，显然是由于心肌桥发病因素，缺血部位也是心肌桥的常见的左前降支，临床症状与典型的冠心病心绞痛很难鉴别。对于基层医院，胸闷胸痛来就诊的患者比较多见，因此，必须引起重视，必要时建议临床医师行冠状动脉造影检查，予以确诊。

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