K-L入路手术治疗移位髋臼骨折35例

董 华，左富山，刘青春

(莱西市人民医院，山东莱西266600)

2007年5 月～2010年5月，我们采用 Kocher-Langenbeck入路(K-L入路)手术治疗移位的髋臼骨折35例，疗效满意。现报告如下。

临床资料:本组男32例，女3例;年龄26～62岁，平均35.4岁。均为高能量损伤，其中车祸伤33例，坠落伤2例。10例合并其他肢体骨折，8例合并闭合胸腹部损伤。

术前均行骨盆正位和Judet斜位X线平片及CT扫描。按照Judet和Letournel分型进行骨折分类，本组后壁骨折14例，后柱骨折1例，横断骨折7例，后柱伴后壁骨折2例，横断伴后壁骨折10例，T形骨折1例。伴有髋关节脱位者首先给予闭合复位，并行胫骨结节牵引。闭合无法复位者给予急症手术切开复位并内固定。受伤至手术时间0～19 d。

手术方法:采用标准的K-L入路。采取俯卧位或侧卧位。术中保持髋关节伸直位，膝关节屈曲位。切口从髂后上棘的外下4～6cm开始，沿臀大肌纤维走行到大粗隆，再经大粗隆沿股骨干轴线向下延长15～20cm。沿臀大肌纤维方向切开臀肌筋膜，沿股骨干轴线切开阔筋膜。钝性分离并翻开臀大肌，切开大粗隆滑囊，在股方肌表面探查出坐骨神经，加以保护。在大粗隆止点处切断外旋小肌肉，注意保护股方肌。显露坐骨大切迹和小切迹后，即可完整显露髋臼后方。

对于有后柱骨折者，先复位并固定柱的骨折，再复位固定壁的骨折。对后壁骨折要注意边缘压缩骨折，对压缩的关节面要撬起复位并植骨支撑。后壁骨折块尽量先用拉力螺钉固定后再采用钢板进行保护固定。均用钢板内固定，其中单钢板固定14例，双钢板固定21例。

结果:手术均获成功。术后X线平片示，本组解剖复位24例，复位良6例，复位差5例，复位满意率85.7%。采用改良的Merle d＇Aubigné和Postel评分标准评价疗效，本组优20例，良11例，可3例，差1例，优良率88.6%。本组无死亡病例，未发生感染。手术导致坐骨神经损伤2例，已恢复。无其他手术并发症。

讨论:髋臼骨折的手术治疗比较复杂，常用的手术入路很多，直到目前对手术入路的选择仍有很多争论。K-L入路是常用入路，适用于髋臼后方骨折为主的患者。髋臼骨折分型是选择手术入路的主要依据，其中后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折仅涉及髋臼的后柱，通过K-L入路可以得到良好的暴露和复位;在横断骨折、横断伴后壁骨折，大多数情况下可以通过K-L入路解决问题，但需要在术中使用螺钉复位技术或借助一些特殊的器械使前柱得到良好的复位;前柱无移位或仅有轻微移位的T型骨折患者，特别是合并后壁骨折者，也可以采用K-L入路入路进行手术。

坐骨神经损伤是K-L入路手术中常见的并发症。在经K-L入路手术过程中要注意使髋关节保持伸直位，膝关节保持屈曲60°以上，以放松坐骨神经，且术中时刻注意保护坐骨神经。如果术前没有坐骨神经损伤症状，不必特意去解剖暴露坐骨神经;手术中切断外旋肌群要距离其股骨止点约1.5cm，尽可能保护股方肌，尽量不再使股骨头脱位，最大限度的保护股骨头的血运供应;术中剥离坐骨大切迹时，要避免伤及臀上血管与神经;手术中注意轻柔操作，注意软组织保护，缝合前对坏死的肌肉要进行清创，并结合吲哚美辛的应用以预防异位骨化的发生。

本研究中我们采用K-L入路治疗移位的髋臼骨折35例，获得了满意的骨折复位，疗效优良率达到88.6%。但这一入路也有其局限性，K-L入路手术不能对前柱骨折进行直接的复位和固定。