冠脉旁路移植术中鱼精蛋白过敏致急性肺水肿1例报告

王 涛，徐 平，陆 岩，刘名荃

(青岛大学医学院附属医院，山东青岛266003)

患者男，72岁。因冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛，于2011年8月5日在非体外循环下行冠状动脉旁路移植术。手术过程顺利。在鱼精蛋白中和肝素的过程中，患者突然出现血压下降，降至60/40 mmHg，血氧饱和度降至90%，气道压力25cmH2O。急行血气分析示动脉血氧分压68 mmHg。应用多巴胺及去甲肾上腺素等血管活性药物效果不佳，血压继续下降至40 mmHg。立即经左侧股动脉穿刺置入主动脉内球囊导管，IABP(主动脉内球囊反搏)1∶1辅助。术中测左房压4～5cmH2O，肺动脉压力略高。排除心源性因素，考虑鱼精蛋白过敏反应。立即给予肾上腺素、甲强龙、地塞米松及抗组胺类等药物治疗，血压缓慢上升。20 min后检查气管插管，发现大量浆液性液流出，考虑过敏反应引起的急性肺水肿，立即应用呼吸末正压通气(PEEP)进行辅助呼吸，加快输注红细胞血浆，氧饱和度逐渐上升至95%，血压上升至75/45 mmHg。胸部X线片示双肺散在高密度影。术后给予持续镇静，高氧浓度、高PEEP呼吸机辅助，大剂量血管活性药物持续泵入，氧饱和度逐渐上升，胸部X线片征象逐渐改善。术后4 d顺利拔除气管插管，术后2周顺利出院。

讨论:鱼精蛋白是从雄蛙鱼生殖腺中提取出来的一种富含精氨酸的强碱性多肽，可与肝素分子中的聚戊糖序列牢固结合，从而解离肝素—抗凝血酶Ⅲ复合物，使肝素失去抗凝活性。心脏手术过程中，用鱼精蛋白中和肝素时引起的过敏反应比较常见，但多为一过性的血压下降、气道压升高，通常减慢鱼精蛋白注射速度、加快液体输入等即可缓解。比较严重的过敏反应有两类:一是肺血管收缩引起肺动脉高压、右心室扩张、心率减慢，此类反应的预防可通过主动脉根部给药，也可将葡萄糖酸钙和鱼精蛋白混合给药;二是非心源性肺水肿，表现为血压下降，支气管痉挛、黏膜水肿、分泌物增多，皮肤潮红，荨麻疹等，肺动脉压力轻度升高，治疗以肾上腺素、激素、抗组胺药物为主。本例为第二种情况。这两类过敏反应通常较严重，甚至危及生命，如有体外循环支持，可再次转机辅助。如为非体外循环下手术，也须立即备好体外循环，药物效果不佳则立即转机。