内镜下黏膜剥离术对胃肠道神经内分泌癌的治疗价值*

李改芹 徐永涛

(泰山医学院附属泰山医院消化内科，山东泰安 271000)

胃肠道神经内分泌癌以手术治疗为主。近年来，随着内镜治疗水平的提高及普及，对于早期胃肠道神经内分泌癌，其治疗方法以内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)为主，其中ESD治疗成功率更高。现将我院开展ESD以来，收治的16例早期胃肠道神经内分泌癌患者治疗情况报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

2010年2 月至2011年4月我院收治早期神经内分泌癌患者16例，男10例，女6例，平均年龄42.5岁。症状以进食阻挡感为主者1例，以上腹胀为主者7例，以腹泻为主者7例，查体发现1例。病变部位食管3例，胃6例，直肠7例。所有病例均行普通内镜及超声内镜检查，累及黏膜层及黏膜下层7例，累及固有肌层9例。直径≤5 mm者5例，直径在5～10 mm者7例，直径≥10 mm者4例。术前检查均未发现转移，无ESD治疗禁忌证，术后病理及免疫组化证实为类癌。

1.2 治疗方法

静脉麻醉后，内镜下应用氩气刀将病灶环周标记，靛胭脂及甘油果糖通过注射针注射于病灶底部，抬举征阳性，以针刀在某一标记处做一切口，然后换用IT刀自切口处沿标记作环周剥离，最后应用透明帽及圈套器将瘤体切除，待创面经电凝或氩气烧灼等方法完全止血后退镜。术后禁食3～5天，给予静脉足量补液，PPI抑酸，抗生素防止感染，止血及保护胃肠道黏膜治疗。注意观察病人生命体征变化，有无腹痛、腹胀、憋喘、黑便或便血等。

2 结果

1例患者因ESD术中大出血经内镜下治疗无效转入外科手术治疗。3例患者于ESD后1个月复查超声内镜发现局部仍有病灶残留，未发现远处转移，病人选择外科手术治疗。12例患者于ESD后未出现特殊不适，原有症状逐渐消失，总住院日为5～8天;1个月后行普通内镜检查，6例见原病灶处溃疡尚未愈合，超声内镜检查未见异常回声，腹腔彩超未见异常，其余6例黏膜已完全修复，内镜及超声检查均未见异常;上述12例患者均于6个月后行内镜及腹腔彩超检查未见异常;其中7例患者随访至ESD后12个月及18个月分别行胃镜或结肠镜、腹腔彩超检查，未见异常。ESD手术成功率75%。

3 讨论

神经内分泌癌是一种有内分泌功能的癌症，常分为小细胞神经内分泌癌、类癌、不典型类癌及混合性癌。类癌预后最好，转移和复发率较低;其他三种恶性程度较高，进展较快。胃肠道神经内分泌癌中以类癌和小细胞神经内分泌癌为主，来源于消化道黏膜中能够产生肽类和胺类激素的细胞，食管、胃、直肠是高发部位。Solcia E等[1]认为消化道内分泌肿瘤也是依增生－异型增生－肿瘤的顺序发生的，当增生的肿瘤结节大于0.5 cm或浸润至黏膜下层即具备了类癌的诊断标准，大于2 cm者82%为恶性。国外报道类癌的发病年龄较其他肿瘤稍低，平均61.4岁，而本组病例平均年龄仅42.5岁，可能与种族差异或研究样本较小有关。

消化系统的神经内分泌肿瘤可发生于消化系统的任何脏器，国外报告以小肠、阑尾多见，但胃和结肠的类癌发病率有上升趋势[2]。国内报告则以直肠类癌最多，北医三院的顾芳等[3]、常虹等[4]报告直肠类癌占胃肠道类癌的61.1% ～65.9%，本组资料也以直肠类癌最多见。消化系统的神经内分泌肿瘤的临床表现缺乏特异性，而且类癌综合征并不常见，Ramage JK 等[5]认为，当伴有肝转移时，5-HT 不能在肝脏内灭活，过多的血清素和其他活性物质抵达体循环时方出现类癌综合征。

近年来随着内镜诊断和治疗技术的提高，消化道神经内分泌肿瘤的发现越来越多，内镜下典型类癌多表现为息肉状结节，其他三种病理类型的神经内分泌肿瘤大体形态与一般腺癌难以区别，表现为菜花状、溃疡性肿物或管腔的环形狭窄。早期诊断可行内镜下切除[6]，远期预后很好[7]。本组 12 例成功病例的病变直径均小于10 mm，并发出血者直径为12 mm，3例术后残留者直径分别为11 mm、12 mm、15mm。因此胃肠道神经内分泌癌的内镜下治疗的适应证最好选择病变直径小于10 mm者，以直径≤5 mm的微肿瘤效果最佳;另外，为提高ESD成功率，需注意以下事项:①术前严格排查手术禁忌证，行超声内镜检查明确病灶大小、胃壁层次来源;②术中作标记时，需将病灶完全纳入标记范围内;③所剥离出的病灶包含所有标记;④退镜前观察创面5～10分钟，确保无活动性渗血后再退镜。

本研究表明，ESD是一种治疗早期胃肠道神经内分泌癌的有效手段，且创伤小、费用少、住院时间短。目前，从国内外消化道巨大平坦息肉、早期癌和粘膜下肿瘤的治疗发展趋势来看，ESD治疗已成为一种趋势，应用前景广阔[8]。

[1]Solcia E，Capella C，Kloppel G，et al.Endocrine tumors of the gastrointestinal tract.In:Solcia E，Kloppel G，Sobin LH，et al.World Health Organization international histological classification of endocrine tumours[M].2 ed.Lyon:LARC Press，2000:61.

[2]Modlin IM，Lye KD，Kidd M.A 5-decade analysis of 13，715 carcinoid tumors[J].Cancer，2003，97(4):934-959.

[3]顾芳，吕愈敏，孟江涛，等.消化道类癌的内镜诊断及治疗[J].北京大学学报(医学版)，2001，33(6):446-448.

[4]常虹，丁士刚，林香春，等.消化道类癌的诊断与治疗(附44例报告)[J].中国微创外科杂志，2005，5(11):896-897.

[5]Ramage JK，Davies AH，Ardill J，et al.Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine(including carcinoid)tumours[J].Gut，2005，54(Suppl 4):iv1-iv16.

[6]于永征，王沧海，于中麟.胃类癌18例回顾性分析[J].中华消化内镜杂志，2004，21(4):238-240.

[7]王沧海.消化系神经内分泌肿瘤的临床特点[J].世界华人消化杂志，2008，16(24):2788-2791.

[8]凌安生，朱芳来，余琳芳.内镜黏膜下剥离治疗消化道肿瘤性病变临床观察[J].中国内镜杂志，2011，17(2):197-201.