交锁髓内钉加单侧皮质骨钢板治疗胫骨多段骨折的疗效

戴喜安,刘 琦,尹志文,龙春头,刘 澍,圣利波,曾庆敏

(永新县人民医院创伤外科,江西永新343400)

胫骨多段骨折在创伤骨科中较为常见,髓内钉及钉板系统是治疗这类骨折的主要方法,胫骨中段骨折首选髓内钉治疗,既往胫骨近端和远端常选择钉板系统治疗,随着髓内钉交锁技术的出现,髓内钉的治疗范围扩大到远端及近端骨折。2001年1月至2007年8月永新县人民医院骨科采用交锁髓内钉加单侧皮质骨钢板治疗伴胫骨近端骨折的胫骨多段骨折患者21例,效果良好,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组胫骨多段骨折患者21例,男16例,女5例,年龄20～65岁,平均41.5岁。致伤因素:车祸伤11例,高处坠落及摔伤8例,其他原因损伤2例。骨折根据AO原则[1]分类:C2型12例,C3型9例。开放骨折7例,闭合骨折14例。多发外伤2例。所有患者均采用切开复位交锁髓内钉内固定治疗。急诊手术14例,5例因局部有皮肤擦伤或出现张力性水泡在伤后7～10 d手术,多发性外伤2例在病情稳定后手术。

1.2 手术方法

在连续硬膜外麻醉下患者取仰卧位,患肢屈髋屈膝,开放性骨折6 h内行伤口清创。在髌骨下缘至胫骨结节直切口,采用经髌韧带入路暴露出胫骨平台;近端骨折采用切开复位内固定,远端骨折14例采用闭合复位,7例采用切开复位。在胫骨平台前缘处开孔,扩髓后置入髓内钉,直径为8～10 mm,所有病例均在体外瞄准器瞄准下,由内向外远端锁入2枚锁钉;12例近端锁入2枚锁钉,9例近端锁1枚锁钉(因第2枚锁钉距骨折线过近),近端内侧加单侧皮质骨钢板固定,见封3图1A-B。术前、术后应用抗生素预防感染。

2 结果

本组21例均获得随访,随访时间为1.5～4年,平均2.5年。骨折全部达到临床愈合。膝关节疼痛1例,锁钉松动1例,无骨不连、骨延迟愈合及髓内钉断裂等并发症。

3 讨论

传统的加压钢板内固定手术切口显露广泛,软组织剥离多,增加了骨坏死、延迟愈合、感染和再骨折的风险。在局部皮肤软组织挫伤及开放骨折病例中,更是会增加皮肤坏死,钢板外露的危险。髓内钉技术用于治疗长干骨骨折可以减少骨折断端软组织剥离,交锁髓内钉技术的出现增强了固定的可靠性,可防止骨折旋转、短缩、分离移位,有利于术后患者早期活动,关节功能恢复快、并发症少,在长干骨的治疗中应用越来越广泛。因此胫骨多段粉碎性骨折交锁髓内钉为一种有效的内固定方式,它通过远近两端放置锁钉达到轴向和径向固定,能够控制骨折旋转和维持肢体的长度,能够早期进行功能锻炼,使骨折能够在运动中愈合[2]。但是,用髓内钉治疗伴胫骨近侧干骺端骨折的多段骨折,技术上存在难点,需要相当的技术,因为近端骨折片比较短,有时只能容纳一枚交锁钉,髓内钉的进钉点必须选择得当。进钉点要是太靠前侧或偏远侧,可能导致近端骨块移位,选择不当可能损伤半月板及交叉韧带等结构,影响膝关节功能。胫骨近端髓腔较大,应用带锁髓内钉治疗长骨干骺端骨折时,髓内钉可在髓腔内摆动引起骨折对位对线较差、髓内钉位置不佳、骨折不稳定、骨不连及骨延迟愈合、内翻及外翻、膝关节疼痛、锁钉断裂及锁钉松动等并发症发生。

骨折延迟愈合及不愈合的常见原因有:1)开放性骨折;2)感染;3)多节段骨折,通常中间节段血供受损;4)严重创伤引起粉碎性骨折;5)固定不牢靠;6)固定时间不足;7)不恰当的切开复位;8)牵引或螺钉钢板固定不当,使骨折端分离。当骨折线邻近关节时,锁钉与骨折线太近,固定不太牢固,容易发生骨折不愈合。对于复杂骨折施行钢板或髓内钉固定后,多数骨折可以愈合,而残留一个骨折块难以愈合,这是一个普遍的现象,即原始骨折属于何种类型,以及最初的治疗如何,不愈合总会局限于机械稳定性欠佳的部位[2]。进钉点准确选位和附加诸如阻挡螺、单皮质钢板和内侧双针外固定等辅助固定,这些手术技术的改进能有效地减少成角、骨折移位、固定松动等并发症[3]。本组均为胫骨多段骨折伴胫骨近端骨折,近端锁钉与骨折线很近,其中9例只能锁1枚锁钉,胫骨近端髓腔较宽,髓内钉可在髓腔内摆动,加用单侧皮质骨钢板后骨折端稳定。本组无骨不连及骨延迟愈合病例发生。

伴胫骨近端骨折的多段骨折可以选择钉板系统采用微创方法内固定,也可选用交锁髓内钉内固定,但钉板系统经常受钢板长度限制难以推广。本组采用交锁髓内钉加单侧皮质骨钢板治疗胫骨多段骨折取得良好疗效,手术操作简单,创伤小,并发症发生率低。

[1] 鲁迪,巴克利,莫兰.骨折治疗的AO原则[M].2版.上海:科学技术出版社,2010:379.

[2] 陈芳有,有限切开复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨多段粉粹性骨折[J].实用临床医学,2008,9(1):57-60.

[3] 卡内尔,贝帝.坎贝尔骨科手术学[M].王岩,译.11版.北京:人民军医出版社,2009:2451.