小切口“V”型截囊白内障术中晶状体后囊膜破裂的原因分析及处理

冷青青,杨晓春,方玉华,何建成,林星星,陈 联

(武宁县人民医院眼科,江西武宁332300)

晶状体后囊破裂是白内障囊外摘除术中的常见的并发症,及时发现、正确处理,可避免严重并发症的发生[1],使患者获得良好的术后视力。本研究对武宁县人民医院白内障囊外摘除术中发生63眼后囊膜破裂患者的临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2009年进行的“光明工程”893例(925眼)白内障囊外摘除术中发生后囊膜破裂患者63眼(6.81%),其中60眼玻璃体脱出。63眼中男27眼,女36眼,年龄32～89岁,平均60.5岁。其中成熟期白内障33眼,过熟期白内障18眼,外伤性白内障12眼。

1.2 手术方法

术前采用复方托品酰胺眼液散瞳,用2%利多卡因及0.75%布比卡因1∶1混合液5 mL常规球周麻醉,压迫软化眼球,沿角巩缘作结膜瓣、角膜缘遂道切口,使用带26 G针头1 mL注射器从巩膜遂道进入前房作尖端朝上的“V”型截囊[1],以针尖顶起“V”型前囊膜瓣后,穿刺刀进入前房并扩大内切口,使内切口大于外切口。冲洗针头伸入晶状体前囊膜下作水分离、水分层,使晶状体核完全游离至前房,将黏弹剂注入晶体核与囊膜之间,带水双腔管娩出晶体核。吸净前房及囊袋内残留皮质,植入后房型人工晶体,撕去“V”型前囊膜瓣。双腔管恢复前房,检查巩膜切口水密。球结膜下注射庆大霉素及地塞米松混合液2.5 mL,术毕。

2 结果

63眼后囊膜破裂患者中水分离时9眼、吸皮质时46眼、娩核时5眼、人工晶体植入时2眼、撕除三角形前囊膜瓣时1眼;一期植入后房型人工晶体57眼,6眼因眼底无红光反射未植入人工晶体。出院时视力情况:视力＞0.4者57眼,＜0.1者6眼。

3 讨论

白内障囊外摘除术中晶状体后囊破裂可发生在手术过程中的某些步骤,本组63眼发生后囊破裂的具体原因分析及处理如下。

3.1 眼压控制不良

因为麻醉后压迫眼球降眼压不充分或麻醉效果不好,患者感觉疼痛时,反复眨眼,导致眼压突然升高、玻璃体腔压力大,晶状体后囊紧张、前移,前房变浅,在娩核或吸皮质及植入人工晶体时均易造成后囊膜破裂。

3.2 娩核时破裂

首先水分离不够,核及皮质与晶状体囊膜尚有部分粘连,强行旋转核入前房造成“V”型前囊膜瓣顶端开口撕向赤道方向,而使后囊膜破裂;术中散瞳不充分,瞳孔直径小于晶状体核,水分离分层不充分,核难以游离出前房,强行娩核而致后囊膜破裂。另外娩核前晶状核前、后应注入足量的黏弹剂以推开晶状体前后囊膜,注吸器托住晶体核后不可向后囊方向加压,适当注水维持前房深度及压力,轻压后唇娩出核。再就是切口过小,娩核时增加对眼内容的挤压力量,以致增加后囊膜破裂的机会。故一旦发现角膜出现水平张力线[2],则说明切口太小,应将其扩大。

3.3 清除残留皮质时破裂

瞳孔未充分散大,在虹膜下盲目吸取皮质极易吸住前囊膜。不稳定的前房在吸皮质时易吸住后囊膜而导致后囊破裂。不整齐的“V”型截囊口边缘,吸皮质时未注意分辩前囊膜与皮质,而吸住三角形前囊膜瓣或条带状前囊膜,如果不及时回退而继续抽吸加之边吸边拽,也易导致后囊膜破裂。在吸除周边囊袋皮质时,由于皮质粘连较紧或被吸皮质过大,易发生悬韧带断裂。此时皮质与囊袋粘连紧密,致被吸的皮质力量大于悬韧带的张力[3],造成皮质未被吸出而后囊膜已破裂。抽吸皮质时应在被抽吸的部位多点抽吸至整块皮质松解后将皮质抽吸干净。

3.4 植入人工晶体时破裂

植入人工晶体前应充分注入消毒空气或黏弹剂,使囊袋充分张开,植入人工晶体时下襻推入三角形前囊瓣下,人工晶体光学部分超越瞳孔中线或过分下压人工晶体,或者上襻反复弹出及突然放入上襻易致后囊膜破裂。人工晶体未完全放入囊袋内强行调整位置时也易导致后囊膜破裂。

3.5 撕除“V”型前囊膜瓣时破裂

撕除前囊膜瓣时未注意撕囊的方向,撕向了赤道而造成最后的步骤中后囊膜破裂。

3.6 晶状体后囊破裂的处理

首先要及时发现后囊膜破裂,采取相应措施可防止玻璃体脱出。停止注吸在后囊膜破口处注射黏弹剂[4],可使玻璃体维持在原位,阻止其进入前房内。如有玻璃体脱入前黏弹注入玻璃体与残留皮质之间,小水流吸除残留皮质,用晶状体囊膜剪反复剪除前房内瞳孔区的玻璃体。晶状体后囊膜破口小,范围小于1/3象限,植入后房人工晶体;后囊破口大于1/3象限将人工晶体植入睫状沟;无囊膜支撑的植入前房型人工晶体或悬吊后房型人工晶体。

4 小结

晶状体后囊破裂是白内障囊外摘除术中常见的并发症。小切口“V”型截囊白内障手术不足之处是:“V”截囊口的3个顶端在手术操作过程中易于向赤道部撕裂,而导致后囊膜破裂。连续环形撕囊应成为首选。总之,严格规范白内障手术操作步骤、提高手术技巧是防止后囊膜破裂的关键。

[1] 杨晓春.巩膜隧道切口非超声乳化人工晶体植入术的临床观察[J].实用临床医学,2005,6(1):19-22.

[2] 李绍珍,眼科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:367.

[3] 汪传梅.小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术晶状体悬韧带断离的原因分析[J].眼科杂志,2009,17(1):5-6.

[4] 王宗华.巩膜隧道小切口非超声乳化白内障手术的并发症及处理[J].国际眼科杂志,2008,8(10):7-8.