大肠癌的发病与治疗

李红霞，骆 强

（1.山西大同大学医学院，山西大同 037009；2.大同市第二人民医院，山西大同 037009）

大肠癌是中老年常见的恶性消化道肿瘤之一，好发年龄为50岁以上，随着现代社会的进步，工作压力增大，环境污染加重，电离辐射增多，大肠癌的发病年龄更趋年轻化。近年来，我国青年人的大肠癌发病率逐年升高[1]，且就诊时多为中晚期。

大肠癌癌肿部位多见于直肠，左半结肠次之，近几年右半结肠癌较前有所增多。因早期无明显症状、体征，出现便血、便秘、脓血便，常常被当成消化系统的良性疾病或痔来治疗，所以误诊率较高，尤其是年轻的大肠癌患者，会失去宝贵的早期根治时机。在青年大肠癌患者中，大多数病理组织学分化差，癌浸润性强，容易侵犯周围组织器官，并早期出现淋巴结及血行转移，其病情发展较快，且恶性程度较老年人高，因此医生不要拘于中老年人而忽略了青年人的发病，必须提高对大肠癌的认识和警惕。

1 大肠癌的发病原因

1）大肠癌的发病与生活环境、生活习惯和饮食习惯密切相关。

欧美是大肠癌的高发地区，从高发地区移居到低发地区的移民，其大肠癌的发生率明显降低，可以看出其发病有明显的地理分布。由于工业时代的降临，交通工具的普及，人们的体力劳动大大减少，运动量也急剧减少，加之当代人喜欢吃高脂肪、高蛋白、低膳食纤维的食物，就会使得肠蠕动减慢，引发便秘，长期的便秘就会使得机体吸收的毒素增加，这当中就有致癌的毒素，常此以往，正常肠道黏膜发生转化。另外高脂肪的饮食会增加肠道内胆汁酸的分泌，对肠道黏膜形成刺激和损害，长期的刺激就会使得上皮组织异常增生。除了两高一低的饮食习惯外，有些地区的人喜欢吃腌制和熏制的食物，这也是重要的致癌因素。

2）大肠癌发生是一个多基因多步骤的复杂过程，从正常上皮到异常增生到腺瘤再到癌变甚至癌的转移。大约6%～8%的大肠癌患者有家族遗传史[2]，包括遗传性非息肉病性大肠癌和家族性腺瘤性息肉病。有家族遗传史的患者更容易发生一系列基因的突变、错配、癌基因的活化及抑癌基因的失活，从而形成经典的腺瘤到癌变的过程。

除了遗传因素外，大部分大肠癌是通过CIN途径发生的，此途径以染色体数目广泛失调及杂合性缺失为特征，可由染色体分离、端粒稳定性和损伤反应的缺陷所导致。

另外胆囊结石与胆囊疾患与大肠癌之间存在着一定的相关性[3]，能增加大肠癌患病风险。例如胆囊切除术后，由于胆汁无处储存，胆汁排入肠道被细菌分解，产生二级胆酸，长期作用于肠黏膜会增加患肠癌的风险。

还有大肠本身的炎症也是大肠癌的高危因素；溃疡性结肠炎是明确的大肠癌的癌前病变，其癌变率在10%左右，而且炎症相关肠癌治疗困难，死亡率高；克隆氏病（CD）患者发生结肠癌的危险是正常人群的5倍[2]。炎症发生后，黏膜的自我修复过程就会涉及到增生刺激，经过长期的刺激，就会增加氧化应激和自由基而产生突变，因为突变造成增殖或生存优势，进而扩大突变的大肠癌细胞群，当身体抵抗力低下的时候，就会增快癌细胞群的增生过程，或侵蚀相邻组织或通过淋巴肆意蔓延。

所以要针对患者的生活状态、生活环境、饮食结构、家族史、年龄等多种致病因素，综合评估，提高对大肠癌的警惕性，争取早期发现，早期治疗。

2 大肠癌的治疗

大肠癌西医的主要治疗方式除了手术、放化疗之外，常用的还有靶向治疗以及免疫治疗，中医对于疾病的全程都有很好的辅助作用，对于不能够耐受手术和放化疗的患者、不愿意做手术以及没有机会实行手术的患者，都会改善其生活质量，提高生存率。

1）手术是根治大肠癌的惟一手段。结肠癌治愈率高于直肠癌，术前很少需要辅助化疗。根据癌肿的部位和动脉血供的不同，其切除部位也不同，但原则上要遵从无瘤操作。对于肠道连续性的恢复可采用手工缝合和吻合器。直肠系膜全切除是公认的直肠癌根治术的金标准，但手术切除范围并不是越大越好，要考虑到术后排尿功能、排便功能和性功能，所以保留盆腔自主神经成为直肠癌根治术的重要原则。

2）化学治疗可以抑制增殖迅速的肿瘤细胞的DNA合成。大肠癌术后仍有较高的复发率，化疗可以预防复发；已经丧失手术机会的患者化疗成为其主要的治疗方法。

基础化疗方案是以5－FU加上甲酰四氢叶酸（LV），此方案已经成为大肠癌治疗的经典方案[4]。

第3代铂类抗肿瘤药物草酸铂也是临床上治疗大肠癌的一线药物，优点在于能与DNA特定位点结合，从而阻止DNA的转录和合成，并且与顺铂等无交叉耐药性，且与5－FU有协同作用。

临床上口服的化疗药物多用希罗达（Xeloda），不良反应较轻，治疗早期大肠癌或晚期发生肝脏转移大肠癌患者，仅手足综合征和腹泻较多，中药煎汤浸泡可以防治化疗相关性手足综合征[5]。

3）放射治疗主要应用于直肠癌，术前与化疗同期使用，提高了手术的切除率、括约肌保护率、患者生存率并降低术后复发率。术前行放疗可使肿瘤体积减小，临床分期降级。由于术前肿瘤的组织血供丰富，敏感性强，疗效明显。主要有两种治疗方案：①短程加强方案：5次×5 Gy 1周后手术，费用低，时间短，现已被世界多家卫生组织采用。②长程常规分割方案：45～50.4 Gy共5～6周，优点在于使不可手术者转化为可切除者，甚至是根治性切除。

术后放疗主要应用于手术中有肿瘤组织的残留，或术后有高度复发可能者以及术前未行放疗者。

4）近年来，靶向治疗渐渐走向成熟。化学治疗虽然可以抑制肿瘤细胞的增殖但对正常细胞也有一定的杀伤作用，而分子靶向治疗针对的仅仅是细胞癌变过程的基因、受体或转导过程中关键的酶，对正常细胞损害较小，大肠癌靶向治疗药物西妥昔单抗联合卡培他滨及伊立替康（CAPIRI）或联合卡培他滨及奥沙利铂（CAPOX）两种方案均可作为安全有效地治疗转移性大肠癌的一线用药。免疫治疗是通过调整机体对肿瘤的免疫反应从而达到抗肿瘤的疗效，主要包括非特异免疫刺激剂治疗及肿瘤疫苗治疗等。

5）中医治疗大肠癌具有防治术后复发与转移，稳定病灶，延长生存期，提高生存质量，对放化疗具有减毒增效、提高免疫力等作用。通过临床实践，在配合放化疗治疗中，中医药起着举足轻重的作用。

临床上，尽管术后有化疗、放疗等方法，但由于大肠癌术后微小肿瘤转移灶的存在，很多患者出现术后复发或转移，绝大多数患者复发或转移后将失去再治愈的机会。肝脏就是结直肠癌转移最易发生的部位，并且肝转移是其主要的死亡原因之一，因此，手术后的后续治疗成为一个重要的治疗阶段。中医针对围手术期、放化疗治疗后患者所表现的临床特点、病机（整个肠癌病程中其病机主要是“虚”“毒”“ 瘀”“ 痰湿”），对大肠癌患者进行辨证论治。

在围手术期，中医药可以防治术后并发症，为根治术后的辅助化疗创造条件。肠癌术后常见的并发症主要是肠梗阻、肠粘连和便秘，这样就会延迟术后愈合和影响患者的生活质量。因为肠癌术后多为脾胃失调、气血亏虚、气滞血瘀的病机，结合“六腑以降为和，以通为用”的特点进行治疗。治法：健脾理气、补益气血。方药：香砂六君子汤加减。木香、砂仁行三焦之滞，则补而不腻。血虚者加炒白芍、全当归，心悸失眠者加炒枣仁、远志。脾健则大肠传导有力，大便艰涩难通之症可除，便秘可通。临床也常用枳术汤加肉苁蓉治疗大肠癌术后的便秘，枳术汤首见于《金匮要略》用治水饮停于胃，但用于治疗脾虚便秘，用量不同，用枳实15 g，白术30 g。白术对肠肌有双向调节作用，治疗脾虚便秘作用较强，但没有通便药物的毒副作用，还有健脾补益的作用，临床运用患者反映较好。正气亏虚、汗出加生晒参、麻黄根、糯稻根、生牡蛎益气健脾止汗。

放疗后及化疗药物在用药期间或用药后易损伤脾的运化功能，使得脾胃升降失司。“脾胃为后天之本，气血生化之源”，患者往往出现贫血少气乏力等症候；放化疗后期多损及脾肾，根据“肾主骨生髓”临床多出现脱发、白细胞降低，身体抵抗力降低，感冒迁延不愈，情绪淡漠、精神状况较差等临床表现。有的患者甚至在化疗期间由于不能耐受，就放弃治疗。我们曾对住院患者进行观察，用第3代抗癌药奥沙利铂化疗后所致周围神经毒性遇冷则加重，这与脾肾阳虚的证型非常吻合。

化疗的不同时期针对患者的不同的临床表现应给予不同的治疗。化疗过程中以胃肠道症状为主的患者应给予和胃健脾、补益气血为主，以防治消化道副反应，方药同上。患者以骨髓抑制，身体抵抗力降低为主要临床表现的，其证型主要分为脾肾阳虚型和肝肾亏虚型，治法为：扶正驱邪，温肾固肠或滋阴益肾、降火解毒。脾肾阳虚型患者主要表现为晨起腹痛肠鸣、腹泻，形寒肢冷，腰酸膝软，用四神丸加减以补脾益肾，减轻相关化疗药物所致的周围神经毒性。四神丸以补骨脂为君，补相火以通君火，火旺乃能生土，脾健则气血充盈，正气充足，防止放化疗后的感冒及感染；赤石脂、肉蔻、诃子行气暖胃，温肾固肠，全方有减轻骨髓抑制和升高白细胞的作用。大便频、腹泻加益智仁、黄芪、升麻、禹余粮。

患者体质偏于阴虚者，放化疗后更易形成肝肾亏虚型，主要表现为口干苦、小便红赤、消瘦、五心烦热、头晕耳鸣、恶心呕吐，用知柏地黄丸加减。阴虚火旺，加沙参、麦冬、白芍、枸杞、五味子，稍佐陈皮使补而不滞；解毒加大黄、银花、蒲公英、苦参；恶心呕吐重者还可选用足三里、内关注射胃复安，1周2次。

6）中医药的外治法：大肠癌术后、化放疗期间及放疗之后，患者脾胃失调多表现为胃肠受纳失职，如腹痛、五更泻、腹胀、恶心呕吐、食欲不振等症状明显，胃肠受纳汤药有限，或所服药物吸收不全，所以可以采用外治法来辅助内服汤剂以提高临床疗效，避免口服中药汤剂胃肠不耐受。外治法包括针灸、中药外敷、灌肠等。

我们在临床使用的肠癌外敷剂主要作用是化瘀散结止痛，其组成主要是：当归12 g，赤芍12 g，桃仁12 g，香附12 g，乌药12 g，乳香6 g，红花6 g，阿魏4.5 g。在肿瘤相应部位涂上少许凡士林，用醋调药秣成糊状外敷。外敷部位即肿瘤对应部位，再用纱布固定，每日1次。

其他治法如针刺防治术后呃逆[6]、尿潴留，中药外敷防治术后肠梗阻，灸法防治化疗后白细胞减少症[7]、消化道副反应，体现了简、便、效、廉的特点。

3 结语

要提高对大肠癌的警惕性，能够在大肠癌的早期发现病情，抓住最佳治疗时机，争取根治疾病。大肠癌的治疗要以人为本，不要一味加大药物剂量和针灸等疗法的次数，否则，徒伤正气，对患者身体状况的恢复毫无裨益。实践证明，采取中西医结合的方案能很有效地减低西医对人体的副作用，减低复发率，提高患者的生活质量和生存率。

[1]沈杰,李智,邹玉.青年大肠癌45例临床分析[J].临床医学，2011,31(1):63－64.

[2]何明生,陈明清,王熙才.现代肿瘤临床实用治疗学[M].昆明:云南科技出版社,2004.

[3]周涛,王志刚,李云.大肠癌与胆囊疾患相关性回顾分析[J].湖北医药学院学报，2011,30(3):306－307.

[4]肖冰,王媛媛.大肠癌的药物治疗[J].胃肠病学和肝病学杂志,2011,20(3):206－210.

[5]郑剑霄,吴万垠,任军,等.中草药浸泡治疗化疗相关性手足综合征的疗效观察[J].国际医药卫生导报,2009,15(8):80－81.

[6]代志毅,马秀萍.针剌治疗胃、结肠癌术后顽固性呃逆40例[J].陕西中医,2006,27(8):990－991.

[7]邓宏,龙顺钦,吴万垠,等.艾灸防治化疗致白细胞减少症46例疗效观察[J].新中医,2007,39(6):90－91.