医疗责任保险制度研究

王 炤 ,戴 斌

(安徽中医学院人文学院,合肥 230038)

随着社会经济发展水平的提高,民众法律观念、权利意识的增强,医疗纠纷有着日益增多、索赔频率及索赔金额不断提高的趋势[1]。一方面,患者权利保护的社会呼声日趋强烈;另一方面,维护医疗机构及医护人员合法权益、稳定医疗秩序、有效缓解日趋紧张的医患关系是当前社会的热点和亟待解决的问题。医疗行业作为高风险行业,医疗风险普遍存在,须寻求一种医疗风险共担、转移机制,以适应构建和谐社会和促进医疗卫生事业发展需要。而医疗责任保险可适应此方面的需求。因此,探索和完善符合我国特点的医疗责任保险制度具有迫切和现实的意义。本文简要介绍医疗责任保险的含义及其发展,结合《侵权行为法·医疗损害责任》部分分析、解决实施医疗责任保险制度中存在的问题,以期裨益于实践。

一、医疗责任保险的含义

医疗责任保险,又称为医师责任保险 (Physician Liability Insurance)、医疗过失责任保险 (Medical Malpractice Insur2 ance)或专家责任保险 (Professional Liability Insurance)。西方通常称之为医疗过失责任保险,归属于执业责任保险分支,是责任保险史上最为现代的一个保险产品。我国台湾地区学者认为,医疗责任保险即医师责任保险,属于职业责任保险范畴,是指以医疗机构及其医务人员因医疗过错或因法律规定而需对就医者的损害应承担的赔偿责任为保险标的的责任保险[2]。

目前我国对何谓医疗责任保险,说法不一,但归纳总结诸种说法,按照该保险的内容不同,大体可以分为两种:一种是包括了医疗事故责任、一般医疗侵权责任发生的侵权责任。另一种单指医疗事故责任保险,这也是国内大多数地区采取的方式。因我国的医疗责任保险还处于探索阶段,各地的具体方式也不尽相同,所以目前不宜做统一的定义。而且,2010年 7月 1日正式实施的《侵权行为法》并没有对医疗责任做具体分类,只是统称为医疗损害责任。只要患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,医疗机构就应承担赔偿责任。理论上应紧跟立法实践,所以,所谓医疗责任保险,即医疗损害责任保险,是指医疗机构或医师作为投保主体,保险公司依据法律的规定或者保险合同的约定,以被保险人对第三者应负的民事赔偿责任为标的的责任保险。

二、国内外医疗责任保险的发展

为了化解医疗损害赔偿带来的风险,目前国外发达国家已经普遍建立医生风险责任保险制度,并经历了一个从自愿投保到强制投保的过程,把它作为法定保险,强制执业医师购买。实践证明,医疗责任保险是一种理想的医生职业风险分担制度。美国是自保型的代表国家,于 1975年成立医疗事故保险公司,医疗机构或医师协会必须向保险公司购买医疗风险保险,由保险公司承担处理和赔偿的责任。日本医学协会于 1973年创建了“医师职业责任保险制度”,日本医学协会作为一个团体与保险公司签定合同,作为总承包人对已参加保险的会员医师的医疗过失负有赔偿责任[3]。此外,法国、德国、意大利、澳大利亚、新西兰、丹麦、比利时等国也都制定了医疗职业保险制度,英国实行互助性责任保险。我国台湾地区也实行了医疗责任保险 (仅限于过失责任),主要由医师自行购买。由于国情的不同,各国的医疗责任保险制度也不尽相同,但已基本上达到了分散化解医疗风险的目的。

医患关系紧张,医疗纠纷增多是国内医疗责任保险出现的背景。随着国人维权意识的增强,医疗纠纷的索赔额也日益水涨船高。由于媒介宣传和社会舆论更倾向于同情处于弱势地位的求医患者,因此使得类似的高额索赔事件有愈演愈烈之势。于是,在财力和心理均已逐渐不堪重负的背景下,国内医疗机构开始寄希望于医疗风险的分担尽早实现社会化。2000年,中国人民保险公司率先在国内开展医疗责任保险业务,其后国内医疗责任保险有所发展。自从 2007年卫生部、中医药管理局和保监会联合发文开始在全国推行医疗责任保险制度以来,医疗责任保险制度发展迅速,国内各地推行的具体措施又有所不同,有代表性的是:深圳市实行的是自愿型;上海市实行的统保型;北京市、天津市实行公立医院强制保险型。但从总体看,由于我国起步较晚,还处于探索阶段,制度还不够完善,由于实施过程中还存在诸多问题,具体措施也不适合我国各地区的具体情况,该制度在各地区推行情况不理想,使得其难以发挥应有的作用。此状况不利于医疗纠纷的解决和化解医疗机构及其人员的职业风险以及推广这一对于发展医疗卫生事业具有重大意义的保险制度。

三、医疗责任保险的作用

11医疗责任保险有助于医患关系和谐。医疗纠纷发生后,由保险公司作为第三人介入,可以有效地避免患者与医院之间可能发生的冲突事件。社会力量及早介入,等于设置了医患冲突间的缓冲带。一旦发生纠纷,保险公司直接派调解中心的工作人员参与调解,将处理纠纷现场从医院转出,维护了医院正常的医疗秩序,患者也能更加理性对待纠纷,依法及时解决。据卫生部及有关研究机构的统计,目前全国每年发生医疗纠纷逾百万起,但 70%以上的纠纷无法得到及时解决,主要原因是赔偿标准不一致、责任难以厘定,加之许多小型和民营医院财政困难,对此人民群众反映强烈,而医患关系和谐是社会和谐的重要内容。

21有利于保护患者的利益。由于医疗诊治过程中的不确定因素,医务人员出于避险常选择对自己最安全的保守治疗方案,或通过多开检查项目来保护自己,造成医疗资源的过度浪费,也加重了患者的经济负担。医疗损害发生后,对于肉体、精神上均遭受痛苦的患者来说,最重要的莫过于能够尽快地得到合理的经济补偿。现代责任保险制度是以“保护受害人”为责任保险的基本目标,从传统的“以填补被保险人对第三人承担赔偿责任而受到的损失”为基本目的,转变为“以保护受害人利益”为目标[4]。医疗损害责任保险,能够保障受害人得到实际的、及时的赔偿,降低了受害人受损害影响的程度,有利于保护患者的利益。

31有利于医疗机构防范执业风险。医疗责任保险将集中于一个医院的赔偿责任分散于社会,降低了医疗机构的赔偿压力,又将医疗机构在运营过程中遭遇的不确定的赔偿风险用保费的形式固定下来,利于经济核算。特别是对于那些较小的、赔偿能力比较弱的医疗机构,医疗责任险在分担风险方面的作用就更加明显了[5]。如果不建立医疗责任保险制度,遇到高额的赔偿,一般的医院是无法承受的。

41引入医疗责任保险可以使医院从冗长烦琐的诉讼中解脱出来,避免面对受害人所可能产生的各种压力,改善医疗执业环境,使医务人员减少顾虑、降低心理压力,有利于他们在工作中勇于创新,有利于新疗法、新技术的应用,有利于医学科学的发展。另外,保险公司承保医疗责任保险后,为自身利益考虑,会积极介入对医疗损害的预防工作中,并严格监督医生的执业行为,督促医生按照医疗规范执业,不仅可以强化医护人员的职业保护意识,规范医疗行为,也有助于加强医院的规范化建设,促进医疗机构提高医疗管理水平,保证其稳健经营。

51符合社会利益,减轻政府的负担。国外经验已经证明,随着社会经济的不断发展,医疗责任保险已经成为转嫁职业风险的一种重要途径,也是政府履行社会管理职能的重要辅助手段之一。目前,我国大多数医疗机构属国有非盈利性质。如果发生重大的医疗损害,一方面医疗机构会因赔偿而经营困难,对其所服务的社区居民的健康服务有巨大的影响,不利于整体社会利益,另一方面也给政府财政部门造成了一定的经济负担。如果运用医疗责任保险制度,将医疗风险转嫁给保险公司,可以在一定程度上减轻政府的财政负担,发挥强制医疗责任保险的经济补偿功能,转嫁风险。

所以,我国有必要建立适合自己国情的医疗责任保险制度,使之同相关社会保险、医疗侵权损害赔偿一起,形成多维的医疗损害赔偿机制,共同发挥作用。

四、建立医疗责任保险的相关问题探讨

确立一种适合本国或本地区的保险模式对于医疗责任保险的长期发展至关重要,在某种意义上,可以说它决定着整个医疗责任保险制度的命运,它直接影响到医疗机构、患者以及保险公司三方的切身利益。

11我国医疗责任保险的组织模式选择

国际上医疗责任保险的组织模式目前有三种类型:商业保险模式、互助保险模式、社会保险模式。结合国外经验,根据目前各地市的试点情况,本文认为,我国医疗责任保险仍应采用商业保险的模式。其中:

(1)保险公司的准入和管理

政府、卫生主管部门应携手保险监管机构,根据医疗责任保险的供需状况,制定医疗责任保险市场保险公司的准入制度。控制保险公司的准入,对防治当前阶段因医疗机构投保分散化而导致的保险公司经营成本上升等方面具有重要意义,又可以引入竞争机制,提升保险服务水平,加快医疗责任保险产品的开发,为医疗责任保险的进一步发展积累管理经验。如北京市为避免市场的恶性竞争,限定了人民财产保险公司和太平洋保险公司两家公司承保,使用统一的保险条款和客户服务手册。

(2)医疗责任保险投保费用的缴纳

医疗责任保险费用的来源可根据各地经济发展水平的不同、各医疗机构实力的不同以及其内部各科室业务风险和收益的不同而确定不同的制度设计。或由医疗机构统一投保或由医疗机构和医师按照一定比例和等级确定。另外,还要考虑到保险所涵盖的范围,是按照《侵权行为法》的规定把一切医疗损害责任都包含在内,还是只包括医疗过失行为。

21我国医疗责任保险的实施模式选择

我国的医疗责任保险发展时间较短,目前尚处于自愿投保的模式。但是在一些医疗责任保险试点城市均采用了一定范围和程度内的强制保险模式,显现出医疗责任保险强制化的趋势。如 2002年上海市通过地方性行政规章规定,以统保的形式将医疗责任保险在上海全面推行。北京市、深圳市分别通过地方性行政规章规定非营利性医疗机构必须参加医疗执业责任保险。随着各地的医疗责任保险的推行,我国在医疗责任保险领域积累了一定经验。2005年 6月《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中提出,在下一步将采取市场运作、政策引导、政府推动、立法强制等方式,促进医疗责任保险发展,通过试点,建立统一的医疗责任保险制度。可见医疗责任保险模式的统一化和强制化是医疗责任保险发展的必然趋势,也是下一步医疗责任保险发展的重点。2009年 4月发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出:减轻居民的就医负担,完善医疗卫生体系,并且首次确认了“公益性”原则。并指出,在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务,这些都为强制性医疗责任保险的实施奠定了良好的基础。

实行强制性医疗责任保险,一方面有利于保险公司积累风险资金;另一方面也有利于促进医疗机构迅速转变观念,通过购买医责险保障社会公众和医疗机构的合法权益。而这种做法最终将因为规模经济使得保险公司平均成本逐步下降带来保费的下降,进而使医疗机构负担的保费和广大患者负担的医疗费用也下降,使全社会受益。另外,从经济学角度看,政府介入本应由市场主导的医疗责任保险,其基本动因是基于公共利益的考虑。如果医方缺乏赔偿能力,即损失超过其资产水平时,这些超过其财富水平的损失将会被抛向患者和市场,从而导致其风险成本外部化,即产生“判决无法赔偿问题”。因为加害人无赔偿能力造成的受害人损失,往往要由政府承担部分甚至全部的责任,而强制保险则可以将这种负外部效应内部化,所以这种更加注重分配效应的观点往往会受到相关政府部门的高度认同[6]。

关于强制性保险的立法问题,我国已经有例可寻。交通强制险已经在 2007年 7月在全国范围内实施,从险种的设计,到政府支持建立基金,已经有一套完整的运作模式。医疗责任保险可以在参考交强险方案的基础上,按照符合医疗行业的特点进行设计方案,比较容易具有可操作性。

通过上述分析,可以看出,通过立法的方式实施强制性的医疗责任保险是大势所趋。具体办法包括:(1)国务院法制办、卫生部、保监会共同研究,分阶段、分步骤将医疗责任保险由自愿投保,过渡到半自愿投保,待条件成熟后,通过立法建立强制医疗责任保险制度;(2)首先在公立医疗机构实施,再逐步扩大到私立医疗机构;可由上到下,先在经济实力雄厚的大中城市医疗机构实施,然后再扩大到县级及县级以下医疗机构,随后逐步实现全国范围内的医疗责任保险强制保险制度;也可由下到上,先从经济实力薄弱的乡镇医疗机构实施,由财政给予支持,既能增强它们抗御风险能力,发展了基层医疗卫生事业,又能积累实践经验;(3)扩大保险范围,改变品种单一、承保范围窄、保障限额低等现状。现在大量发生的医患矛盾中,属于医疗事故的其实很少,更多的则是大大小小十分琐碎的医疗纠纷。而这些目前尚不能被完全包含在承保范围之列。保险条款要细化费率,针对不同等级和规模的医院以及不同科室、不同风险的人员,就应收取不同的保费,赔偿额也应有所差别。可先对诊疗行为实行强制保险,其他医疗损害责任由各医疗机构自由选择。

31建立医疗损害赔偿限额赔偿制度

一个真正有效的制度应激励潜在的纠纷双方分担合理的责任,笼统地采取严格责任规则,即要求某一方承担太高的责任,不是有效的。因此相关的法律总是集中关注事故中的哪一方可能以更低的费用防止事故的发生,并据此分配责任。合理分担责任是侵权法 (处理事故和侵害的法律)的核心[7]。

由于医疗行为的特殊性,结合我国社会经济发展和医疗体制的现状,从平衡和兼顾医疗机构与患者双方利益的角度出发,我国的医疗损害赔偿应适用适当限制性赔偿归责。因为:(1)现代医学远没有达到包治百病的阶段,这是由生命的复杂性决定的。对于大多数疾病来说,医学上更多的是缓解而非治愈,这不是医生的问题,而是医学的局限性。即便是对于某些常见病,治疗上也有无效概率。因此,医学是一种可能性的科学。医生只能告诉病人成功的概率,而不能保证绝对成功。一位美国医生有句名言:“有时是治愈,常常是帮助,总是去安慰。”这是对医学的精辟概括。(2)医疗损害与一般的侵权行为的确有所不同。一方面,我国的医疗机构和医疗事业确实具有一定的福利性质,以低收费为标志;另一方面,过高的医疗损害赔偿金和医疗保险费用必然要转嫁到广大患者身上,造成医疗费用的大幅度调高,从而对全体人民不利。而且,医疗人员为了减少医疗损害的发生,处于自保,会对患者采取防御性治疗,从长远看会阻碍医学科学的进步。(3)确立医疗损害赔偿适当限制规则符合世界各国立法的发展趋势。发达国家由于医疗损害引发的高额赔偿已经使医疗责任保险费用不断增加,医生无法安心执业,被诉讼困扰。2003年 3月,美国众议院通过了一项限制医疗过失损害赔偿数额的法案。该法案的核心条款,是将把医疗过失的一般损害赔偿,即非财产损害赔偿的上限确定为 25万美元,其目的是使医生免于高额的损害赔偿金和保险费,进而使其能够正常执业。该法案还把责任保护范围扩展到卫生保健组织、医药公司、疗养院和医疗设备生产商[8]。(4)从目前我国的立法看,医疗损害被纳入到《侵权行为法》统一规定中,医疗损害责任包括两类,一是诊疗行为:医疗机构及其医务人员运用医学理论和方法维护人体生命健康所必须的行为。包括:诊断、治疗、护理、保健等具体诊疗行为以及相关的管理行为。二是非诊疗行为。包括:因医疗机构的设施有瑕疵导致患者摔伤、自残、自杀。因医疗机构管理有瑕疵导致损害,如抱错婴儿、医务人员的故意伤害行为、非法行医等。可以预料,医疗纠纷案件的数量会大量增加。同时,按照一般侵权行为承担的法律责任,如果医疗机构侵权不但可能要承担财产损失责任,还可能要承担非财产损失责任,即精神损害责任,这无疑会大大增加医疗机构的经济负担。

41加强医疗行业协会在医疗纠纷调解处理机构中的作用

在医疗责任保险的理赔阶段,医疗纠纷处理机构的运作中,需要借助行业协会的组织能力,譬如美国的医疗行业协会在医疗责任保险的发展进程中就扮演着重要的角色,在日本成立医师联合会统一处理医疗纠纷。目前我国医学行业协会有着丰富的医学人力资源,并且医学会承担着医疗事故技术鉴定的责任,可以在充分发掘医疗行业协会内部的人力资源基础上,联合卫生法学会等相关部门或单位,引进专兼职保险和法律专业人士,为医疗纠纷的处理、保险理赔、法律帮助和风险管理服务。同时,该中介机构可充分利用医学协会的优质教育资源,接受保险公司的委托,参与医疗机构的医疗安全管理,提供医疗安全教育,帮助医疗机构减少医疗损害事件的发生。

[1]杨立新.医疗侵权法律与适用 [M].北京:法律出版社,2008.

[2]江毅.医疗责任保险的历史、现状和未来 [J].中国保险管理干部学院学报,2004,(5):48-50.

[3][日 ]植木哲.医疗法律学 [M].冷罗生,译.北京:法律出版社,2006:68.

[4]邹海林.责任保险论[M].北京:法律出版社,1999:46.

[5]林文学.医疗纠纷解决机制研究[M].北京:法律出版社,2008:95.

[6]谭湘渝.我国实行强制医疗责任保险的基本问题研究[J].保险研究,2008,(6):44.

[7]苏力.医疗的知情同意与个人自由和责任 [J].中国法学,2008,(2):21.

[8]杨立新.医疗侵权法律与适用 [M].北京:法律出版社,2008:123.