心脏瓣膜置换术后抗凝观察

马志强，魏松洋，王少强

换瓣患者术后均需面临华法令剂量调整，但由于由于心脏机械瓣膜材料的差异，个体差异，地区差异，民族特点不同，饮食习惯的不同等各种原因，再加上华法令该药安全范围窄，因此剂量往往难以控制，抗凝过度引起的出血及抗凝不足引起的栓塞是最常见且严重的并发症，占所有远期并发症的75%［1］;在发生抗凝并发症的患者中有50%抗凝监测结果在正常范围内［2］。因此择适宜的抗凝强度和理想的国际标准比值 (TNR)范围是影响患者术后生活质量的重要因素。我院对2008年6月—2011年6月共323瓣膜置换术后患者进行随访，抗凝不良事件的发生10例 (3.1%)。通过对323例机械瓣膜置换术患者的临床资料和随访测定INR值、华法令剂量、华法令血浆浓度进行分析、总结，并对术后华法令抗凝治疗进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月—2011年6月本院行人工机械瓣膜置换术323例，其中男152例，女171例，年龄33～65岁，共置换人工机械瓣膜383枚，其中单纯置换左房室瓣169例，主动脉瓣84例，左房室瓣+主动脉瓣60例，bentall术8例，左房室瓣置换同时伴冠状动脉旁路移植 (MVR+CABG)12例。术前心脏彩色超声多普勒检查示左室射血分数29%～74%，平均51.5%;彩超心脏发现左房血栓18例，胸部X线片示心胸比0.52～0.90，平均0.62。按NYHA心功能分级，Ⅰ～Ⅱ级140例占43.3%，Ⅲ～Ⅳ级183例占56.7%;心电图示心房纤颤者152例，占47.1%。术前所有患者肝肾功能正常或大致正常，术前平均血浆凝血酶原时间 (PT)14.04s;国际标准比值 (INR)1.1。

1.2 方法 手术均在低温体外循环下进行，氧合器为国产鼓泡肺或膜肺，采用经升主动脉根部灌注或切开经冠状动脉开口灌注心肌保护液，为冷晶体或冷血停搏液，平均阻断时间(52.6±24.3)min，平均体外循环时间 (75.1±35.2)min，术后住院9～17d，所有患者口服华法令抗凝，术后第2～3天视引流胸液量拔掉心包和纵隔引流管，术后第2天开始服用华法令，起始剂量为2.5mg，1/d。术后第5天检测INR，根据INR值调整华法令剂量使INR并达1.5～2.0，从第5天起加减华法令剂量，第8天再次复查INR并进行剂量调整。

2 结果

2.1 华法令剂量和INR相关性 术后第2天开始服用华法令，术后第5天检测INR，其中197例符合标准，暂时不需调整华法令剂量;87例INR＜1.5，需适当增加华法令剂量;39例INR＞2.0，需适当减少华法令剂量。分别于出院后第1周、第2周、第4周复查INR，以后根据不同情况4～8周复查INR。给每例患者建立随访档案，记录每次检查结果，总结每例患者的INR变化趋势，制订个体化给药方案。本组随访结果表明，出院后华法令维持量为 (2.0±0.5)mg，INR值范围在1.5～2.5。

2.2 患者预后情况 出院前无死亡、无脑血栓、无脑或其他部位出血等不良反应。出院后无死亡，发生股静脉血栓3例，积极治疗后痊愈;牙龈出血6例，泌尿系出血1例，发生在术后1～3个月，发生出血后查血示INR值均高于2.5，停用华法令后均自行好转。

3 讨论

3.1 目前常用的临床抗凝的指标及抗凝强度标准 作为抗凝强度监测的指标，具有一定的实用性及抗凝出血警戒作用。孟旭等［3］建议中国人华法令的初始剂量为3mg; ＞75岁的老年人和出血的高危患者，应从2mg开始，1次/d，口服，目标依病情而定，一般为2.0～3.0mg/d［4－5］，本研究表明，本组患者达到稳定抗凝状态后，平均值为 (1.80±0.46);平均每日华法令剂量为 (2.69±1.02)，建议的AVR的INR目标值设置为1.6(1.5～2.0)，MVR与AVR预计值设置为1.8(1.6～2.3);预计值设置为2.0(1.8～2.3);手术 (人造升主动脉置换+MVR)预计值设置为2.2(1.8～2.5);可以看出INR值及口服华法令剂量在个体与个体之间差异很大。

3.2 华法令治疗的影响因素 华法令抗凝疗效受多种因素影响［6］:肝功能直接影响体内凝血酶原合成;维生素K及富含维生素K的食物拮抗华法令疗效;抑制血小板的药物协同抗凝;与华法令具有药动学相互作用的药物影响华法令血浆浓度。华法令受多因素影响，其量效关系个体差异很大，随访观察中发现同一患者在不同时期华法令用药剂量有波动，为使INR值能限定在1.5～2.5，调整剂量不宜过大，本组患者每次调整1/4～1/3片 (每片3mg或2.5mg)。

3.3 华法令抗凝治疗的监测 随访患者术后虽能定期化验检查凝血分析，并将INR值1.5～2.5作为调整华法令用量的标准，但72%患者表示抗凝期间由于自身生理状况的变化，同期服用其他药物及饮食发生较大改变，发现INR＜1.8者1例近期内服用维生素C、人参且以蔬菜为主要食物，1例复查INR前短期内进食较多绿色蔬菜，1例无特殊药物、食物更改。建议前两者及时调整其他药物，饮食后INR达到或接近目标值，避免了增加华法令量导致出血的可能，另1例增加了华法令口服剂量;INR＞2.5者中4例无特殊，1例因发热腹泻使用非甾体类药物及头孢类抗菌素，及时减少了华法令口服剂量，并适当调整发热患者的其他药物使用，INR达到或接近目标值。

3.4 结论 华法令抗凝相关的出血和血栓栓塞是人工机械瓣膜置换术后的主要并发症，出血发生率高于血栓栓塞率。本院以INR值1.5～2.5为人工瓣膜置换术后华法令抗凝治疗标准，短期并发症发生率与国内文献报道相近。

1 Daniel JT.Rick AN，Dennis AC，et al.Modern management of prosthetic valve anticoagulation ［J］.Mayo Clin Proc，1998，73(2):665－668.

2 Shiach CR，Campbell B，Poller L，et al.Reliability of point－of-careprothrombin time testing inacommunity clinic:a randomized crossover comparison with hospital laboratory testing ［J］.Br J Haematol，2002，119(2):370－373.

3 孟旭，李金钟，刘岩，等.人工机械瓣膜置换术后口服抗凝药的抗凝治疗强度标准 ［J］.中华心血管病杂志，2004，32(7):618－621.

4 Mannucci PM.Genetic Control of Anticoagulation［J］.Lan －cet，1999，353:688－689.

5 章晔，唐燕华.机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗的临床研究［J］.江西医药，2006，41(6):348－350.

6 Hirsh J.Oral Anticoagulant Drugs［J］.N Engl J Med，1991，324:1865－1875.