半暴露干－湿疗法治疗肢端坏疽的循证护理

郑桃云，杨 柳，高晓莲，杨芬

肢端组织坏死后因继发腐败菌的感染和其他因素的影响而呈现黑色、暗绿色等特殊形态改变称为肢端坏疽。临床所见肢端坏疽主要发生于糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症及雷诺氏病患者，多见于下肢。此类患者因原发疾病导致肢体神经血管结构及功能的异常，肢端组织缺血而坏死。组织缺血、局部抵抗力下降所致的感染往往成为影响病灶愈合的主要不利因素。若处理不当，肢端坏疽将不断向肢体近端扩大，最终为防治严重的全身性感染而不得不提高截肢平面，截肢术后患者的生活质量严重受影响，截肢作为一种残、高致命的危险事件应尽量避免［1］。湖北中医药大学附属医院－湖北省中医院血管外科王朝生教授2003—2010年对23例肢端坏疽患者在综合治疗基础上强调病灶局部半暴露干－湿疗法治疗，笔者等对患者实施循证护理，效果满意，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23例患者中，男14例，女9例，年龄44.0～78.2岁;糖尿病足12例，血栓闭塞性脉管炎6例、动脉硬化闭塞症4例，雷诺氏病1例;其中趾端坏疽22例，指端坏疽1例;单足单趾末节坏疽16例，单足三趾末节坏疽3例，单足五趾末节坏疽2例，双手十指末节坏疽1例，单足坏疽并发全身性感染1例。

1.2 治疗 (1)全身治疗:糖尿病足患者口服降糖药如控制不理想改用胰岛素注射。并严格控制总热量摄入，严格控制血糖在6～7mmol/L;(2)改善微循环，减少血液黏度，促进患肢血流，静脉点滴凯时等血管扩张剂及丹参注射液或灯盏花素注射液等活血化瘀通络的中成药针剂;辨证论治给予中药汤剂口服;(3)选用有效抗生素，积极抗感染;(4)坏疽局部采用半暴露干－湿疗法，加强护理。

1.3 疗效标准 治愈:坏死组织脱落后肢体无明显缺如;显效:坏死组织自动脱落或手术截除，截肢平面同入院时的坏疽平面;好转:坏疽与健康组织分界清楚，截肢平面不高于入院时坏疽平面所邻近端关节;无效:坏疽向近端发展或合并感染，截肢平面高过高于入院时坏疽平面所邻近端关节。

1.4 结果 治愈1例，显效19例，好转2例，无效1例，显效率达87.0%。

2 护理

2.1 循征方法 对患者身心存在的问题、患处损害程度进行评估。提出护理诊断，检索有关文献选出有关结论文献进行分析，慎重、准确、明智地应用当前所获得最佳护理依据［2］，并根据患者的具体状况，制定适合实际情况的护理措施，给予护理干预。

2.2 饮食护理 对本组患者均做到定时、定量，三餐合理搭配、补充蛋白质和各种维生素，禁吃高胆固醇食物。针对其中12例糖尿病患者，在内分泌科医师及营养师的参与下制定正确合理的糖尿病饮食计划，禁吃含糖量高的糖类食品。

2.3 坏疽肢体的保护 (1)选择清洁合适的鞋袜、手套:鞋子选择圆头、厚底、面料软、透气性好的布鞋，而且鞋应宽松;手套选择较宽松、柔软透气的直型手套;袜子选用柔软、合脚、透气、吸水性好、穿后不皱的棉织或毛织品，且袜腰要松，以免影响血液循环;穿戴时仔细检查内部有无异物，以免形成茧子，发生溃疡。(2)保持皮肤清洁:每日用温水清洗患肢，清洗前用健康肢体检查水温，或用温度计测量，水温以38～40℃ 为宜，清洗时间10min左右。清洗后用干净、柔软、吸水性强的毛巾轻轻擦拭干净。皮肤干燥者，用凡士林润肤露均匀涂擦在肢体表面。避免使用热水袋、电热取暖或直接烤火取暖，以避免患肢烫伤。

2.4 坏疽病灶处理 入院为湿性坏疽者应先给予处理使其转为干性坏疽，然后采取半暴露干－湿疗法进行局部处理。

2.4.1 湿性坏疽者入院后立即给予特殊换药:1.5%过氧化氢溶液100ml加40%普鲁卡因40mg冲洗伤口，合并感染者挤压坏疽周围组织使脓性分泌物排出、排净并留取脓性分泌物做培养，根据培养结果予全身对症用药，局部用0.9%氯化钠溶液100ml将伤口冲洗干净，用烤灯照射伤口20min，使得伤口干燥;予溃疡油纱覆盖伤口、如有窦道应予溃疡油纱填塞后外敷无菌纱布。根据渗出及脓性分泌物的多少每日换药1～2次。大约两周后可转为干性坏疽。

2.4.2 半暴露干－湿疗法 针对干性坏疽性病灶，早期局部用活力碘溶液清洗后每日用活力碘棉球清洁2～3次，然后以1～2层无菌干辅料覆盖，保持局部的清洁干燥。坏死肢端自动脱落或手术分离摘除后，促进残端创面愈合的处理主要是:早期每日0.9%氯化钠溶液清洁创面后以促成纤维细胞生长因子喷洒创面后用4～6层无菌敷料覆盖创面，内层敷料用促成纤维细胞生长因子喷湿。注意观察创面肉芽组织生长情况，当肉芽覆盖残端与周围皮肤相平时停止使用促成纤维细胞生长因子，隔日一次以0.9%氯化钠溶液清洁创面后改用促上皮细胞生长因子喷洒于创面，包扎方法同前，内层敷料以促上皮细胞生长因子喷湿。患肢水肿及缺血都会影响创面愈合，故应平置患肢，注意休息;伤口包扎不宜过紧，以免影响血液循环，延长创面愈合时间。

2.5 心理护理与健康宣教 (1)让患者和家属了解糖尿病的基础知识，认识糖尿病足的危害性和可预防性。指导患者通过积极治疗糖尿病来改善基础疾病，严格控制血糖于理想水平。指导患者及家属掌握血糖仪的使用方法;平时应戒烟、戒酒，防止外伤;(2)体育运动要适当，以慢走为好，活动量不宜过大; (3)肢端坏疽患者面对截肢的危险和经济压力，存在不同程度的紧张、焦虑等负性心理，要做好患者心理护理，尤其雷诺氏病患者精神紧张可影响血管舒缩功能，造成血管痉挛使肢端血供更差，而乐观态度对调节机体免疫力、改善肢端血液循环有促进作用。做好患者家属工作，取得信任与支持。尽量让患者参与治疗方案的确立，调动患者能动性，加强与患者的沟通，提高医疗效果。

3 讨论

肢端坏疽患者因各种基础疾病导致肢端血液循环不良使肢端缺血，易发生组织坏死，同时抗感染能力也明显下降。微小创伤就可引起微生物的侵袭和感染，并且容易扩散向上蔓延，最终为了防治全身性感染而不得不提高截肢平面，截肢平面的提高则严重影响患者的生活质量。王朝生教授在多年血管外科疾病治疗中不断总结经验，改进方法，形成一套独特的肢端坏疽治疗程序。在中西医结合药物治疗改善肢端血液循环的基础上，掌握适宜时机分离肢端坏死组织，对坏疽病灶局部采用半暴露干——湿疗法治疗，防治感染并促进组织修复，残端愈合。此法最大的优点在于避免了因感染等不利因素致使截肢平面被迫提高，最大限度地保留肢体、降低截肢平面对于保证患者今后的生活质量至关重要。此过程中改善血液循环、防治感染是中心环节，做好患肢的日常护理非常重要。循证护理是一种指导临床护理的观念和工作方法［3］。我们通过查阅有关文献及资料把最有效、最可靠、最实用的方法，结合23例肢端坏疽患者的具体情况制定相应的护理措施，强调早期保持坏疽病灶的干燥防止感染，后期保持残端创面湿润有利于残端创面的愈合，使患者乐于接受并参与实施;同时由于此法倾向于坏死组织的自然分界脱落，病程较长，故高度重视心理护理及健康宣教，争取患者积极主动参与，避免不利因素影响治疗，取得了满意疗效。

1 李莎，吕丽芳，钟晓卫.糖尿病足相关危险因素十年调查分析［J］.中国全科医学，2010，13(23):2539－2542.

2 蒋辉.环境水化学［M］.北京:北京化学工业出版社，2003:216.

3 胡雁.用循证护理的观念评估“临床实践指南”［J］.护士进修杂志，2005，20(4):309.