吻合器痔上黏膜环切术吻合口出血的原因及预防

孙化中，杨小钰

吻合器痔上黏膜环切术(procedure foRprolapse and hemorrhoids，PPH)是由意大利医生Longo在“肛垫下移学说”的理论基础上提出的一种治疗痔病的手术方法[1]。手术具有符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛少、病人恢复快等特点。PPH术于1998年Lnogo首先用于治疗痔的脱垂[1]。现对山西职工医学院附属医院2008年8月至2011年3月收治的84例采用痔上黏膜环切术治疗的痔患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨PPH手术出血的原因，并提出相应的预防措施。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组84例，男 性40例，女性44例，年龄17～76岁，平均41.3岁。病程1～39年，平均10.5年。均为混合痔，其中Ⅱ期7例，Ⅲ期45例，Ⅳ期32例。所有患者均采用国产宇寿吻合器，止血线使用强生的“3/0”薇乔线。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

术前半天口服复方甘露醇行肠道准备，备皮，术前6 h禁食，4 h禁水，蛛网膜下腔阻滞麻醉，膀胱截石位，会阴部常规消毒铺巾。

1.2.2 肛管扩张器的置入及固定

适当扩肛后，用4把无创伤钳夹住截石位3、6、9、12点的相应肛缘皮肤，钳夹距离及组织多少因病人痔核大小而异，目的是起到适度牵拉内痔核的作用，使得在置入肛管扩张器后痔核既不外露太多而影响悬吊效果，也不会缩入肛内太多而影响荷包缝合时的视野。当确定好这一适当的距离和钳夹组织力度后，在肛缘2、5、8、11点各缝一针将肛管扩张器固定。

1.2.3 荷包缝合的定位和吻合口的设定

荷包缝合定位根据痔的脱垂情况、黏膜松弛的程度、疾病的不同而选择不同的荷包缝合方法，如单纯脱垂痔可选择单荷包，脱垂严重或黏膜松驰严重可选择双荷包或单荷包加对侧牵引，直肠前突患者可选择双荷包、单荷包加前侧半荷包等。荷包缝线高度应在齿状线上3～5 cm之间，吻合后吻合口高度应在齿状线上1.5～2.5 cm之间。

1.2.4 荷包缝合

确定缝合位置后，通过旋转肛镜缝扎器从最大痔核方位起针沿直肠黏膜下层均匀缝合一圈，一般为6～8针，双荷包缝合时第二个荷包的起针点在第一个荷包起针点的对侧，位置在第一个荷包上方约0.5～1.0 cm处。

1.2.5 推送痔组织及收紧击发

缝好荷包、松开牵拉钳后，用纱布裹着食指或无创伤钳将痔核及脱出的肛管组织完全推送复位;将吻合器头端伸入到环扎处上端，收紧荷包缝线持续用力牵引直至吻合器旋到最紧后击发。

2 结果

本组手术时间11～45min，平均30min，术后住院时间5～13 d，平均7 d。术后对所有脱出肛门外的痔块立即全部回缩，效果显著。其中术后少量渗血，排便时少量滴血者15例，排便时出血量多者1例。以上病例经过应用止血药及温和软便药物，配合温盐水灌肠后出血停止。治疗效果非常满意79例，满意4例，基本满意1例。

3 讨论

PPH手术具有符合肛门部解剖生理，操作简单，手术时间短，术后疼痛少，病人恢复快等特点。

目前，“肛垫下移学说”是痔形成的主流学说。该学说认为，在肛管和直肠具有一种肛管血管的组织垫，称肛垫，由静脉、结缔组织和附着肛管黏膜肌壁上的平滑肌三者组成，也就是结缔组织和平滑肌构成静脉的支持组织及肛垫悬韧带。正常情况下，肛垫疏松地附着在肌壁上，排便后借其自身的纤维收缩作用，缩回肛管。当各种原因影响肛垫悬韧带致肛垫充血、肥大时，即易受伤而出血，并向下脱垂于肛管外，形成痔疮。痔的发生是由于肛垫下移，血管结构改变及病理性增大所致。此学说目前最为流行，PPH治疗痔疮即是此学说的有利证据[2]。基于该学术理论，PPH将齿线以上2～3 cm的直肠黏膜环形切除并钉合，将肛垫恢复正常的解剖位置并固定。俞德洪教授认为，PPH的原理为:a)保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻。b)痔脱垂症状减轻或者消失;c)阻断了痔组织的血供，控制了出血症状。d)部分残留的外痔术后可以萎缩[3]。

3.1 PPH术后出血的原因

PPH术后存在一定的并发症，其中术后出血尤其是大出血是PPH术式最严重的并发症，若不及时处理或者处理不当将严重危害患者的生命安全，已受到临床的广泛关注。肛肠科术后的大出血一般是指局部出血量一次性达到100mL以上[4]。现就出血原因分析如下。

3.1.1 原发术中出血

a)术式设计有缺陷。PPH手术方法的设计有其先天的缺陷，PPH吻合口位于齿状线上1.5～2.5 cm，这时直肠是没有腹膜覆盖的，所以只能作黏膜、黏膜下甚至包括部分肌层的切除吻合，不可能进行直肠全层的吻合。无论在哪一层吻合，一定是与其靠外一层撕开才能完成的。直肠远端的血供非常丰富，撕开的创面会出现大量的渗血，甚至有小动脉的出血，这种出血本身不是黏膜断端的出血，而是黏膜下撕裂的出血从吻合口渗出，是不可能完全靠吻合口的钉合来止血的。b)切割吻合不完全。部分厂家的吻合器质量不过关，术中切割吻合不全，曾有报道出现吻合器缺钉现象而造成术中大出血。c)荷包缝合不理想。荷包缝合是否理想是PPH手术的核心，病种、病情不同都需选择不同的方法，缝线的选择，缝合的高度、深度、方法不仅直接影响着手术的效果，也关系到术中及术后出血的几率。缝合技术都以追求切除一个均匀的、宽的黏膜环为目的，以求将肛垫整体提升、上移，悬吊在肛管、直肠下端[5]。荷包缝合要深浅适宜、密度适宜，切勿出现荷包漏针、反复进针，否则极易引起吻合针脚间的组织厚度不均或出现血肿而造成出血。d)手术操作不当。吻合器的闭合、击发也是手术操作十分重要的步骤，如操作不当同样会引起术中出血，甚至吻合口撕裂。

3.1.2 继发术后出血

PPH手术虽称“微创手术”，但实际创口并不微小，吻合口在完全愈合前仍是很脆弱的，术后24 h内是术后出血的高发期，术后大便是否通畅十分重要，久蹲、过度用力、剧烈活动都有可能引起吻合口的撕裂从而出现出血。

3.2 出血的预防

3.2.1 荷包的缝合

a)荷包缝合的高度。关于荷包缝合的高度国内外学者报道的差异较大。国外有学者报道应缝在齿状线上4～6 cm，国内学者报道以“距齿状线上2.5～4.0 cm做荷包缝合”为操作规范[6]。笔者认为，如荷包缝合过高对脱垂痔体的断流、悬吊、复位、固定、萎缩的效果较差，位置过低会损伤肛垫组织，由于肛垫内血管丰富，易引起出血，如损伤到齿状线或肛管皮肤易产生术后顽固性疼痛，甚至出现不完全性大便失禁，理想的荷包缝线高度应在齿状线上3～5 cm之间，吻合后吻合口高度应在齿状线上1.5～2.5 cm之间。b)荷包缝合的深度。荷包缝合的深度以在黏膜下层为最佳，不宜过深或过浅。缝合过浅时容易出现吻合时黏膜撕裂及出现血肿的情况，并且吻合口不易与黏膜下肌层粘连固定，直接影响脱垂痔的悬吊、提升、复位、固定的效果，同时容易出现吻合口狭窄、感染、出血等。缝合过深容易伤及肌层，甚至损伤直肠周围组织，尤其要注意阴道后壁，女性患者吻合前必须作阴道内指诊，防止阴道后壁的损伤。c)荷包缝合的方法。国内关于荷包缝合的方法报道较多，有单荷包、双荷包、单荷包加对侧牵引等。笔者认为:要根据痔的脱垂情况、黏膜松驰的程度、疾病的不同而选择不同的荷包缝合方法，如单纯脱垂痔可选择单荷包，脱垂严重或黏膜松弛严重者可选择双荷包或单荷包加对侧牵引，直肠前突患者可选择双荷包、单荷包加前侧半荷包等。

3.2.2 吻合器的闭合、击发

吻合器闭合时一手食指适度牵拉荷包尾线，争取使更多的黏膜进入切割槽，一手旋紧吻合器，女性患者旋紧吻合器的同时一定要配合阴道指诊，防止损伤阴道后壁。击发时要用力足够，确保切除吻合完全，击发前后各保持夹闭1min，可以封闭因撕裂出血的小血管，最大限度地避免吻合口出血。

3.2.3 吻合口检查出血

取出吻合器后要仔细反复检查吻合口是否有出血，如有出血或可疑出血必须行“8”字缝合结扎，止血后肛内填塞凡士林明胶海绵引流条。

3.2.4 术后继发出血的预防

PPH术后出血几率很高，一定要加强预防措施。术后当日绝对卧床休息，术后第1天开始给予润肠通便药物;术后第2天鼓励患者排便，如排便困难切不可久蹲、过度用力努挣，建议给病人插管灌肠;术后两周内避免剧烈活动及禁指诊，以避免引起吻合口出血。

综上所述，PPH手术与传统手术相比其优点为:a)由于不切除肛垫，术后精细控便的能力不受影响。b)肛管及肛门部皮肤没有创面，术后没有传统手术后常见的疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症。但由于其价格较高，很多患者不易接受。

[1] Longo A.Treatment of Hemorrhoids Disease by Reduction Ofmucusa and Hemorrhoidal Prolapse with A CireulaRSaturing Device:a New Procedure[M].Rome，Italy:proceedings of the 6th world congness ofEndoscopic surgery，1998.

[2] 喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社，1997.

[3] 杨新庆，韩 进.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要[J].中华外科杂志，2002，40(10):795-796.

[4] 朱健伟，傅林平，侯艳梅.PPH术后大出血的分析和预防处理[J].结直肠肛门外科，2009，15(2):110.

[5] Ashraf S，Srivastava P，Hershman MJ.Stap Ledhaemorrhoidectamy:A Novel Procedure[J].HospMed，2003，64(9):526-529.

[6] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》修订[J].中华胃肠外科杂志，2005，8(4):342.