外周动静脉同步换血治疗新生儿高胆红素血症的护理

杨金香 王秀莲 陈 苗

新生儿高胆红素血症是新生儿期最常见的疾病之一。重症高胆红素血症可合并胆红素脑病，病死率高，即使幸存也会留下不同程度的神经系统后遗症，为新生儿期重要的致残病因[1]。换血可快速清除血中游离胆红素、致敏红细胞、细菌及炎性介质等，是治疗新生儿高胆红素血症的急救措施之一[2]，也是目前阻断新生儿发生胆红素脑病快速有效的治疗方法。我科2009年5月～2010年4月采用外周动静脉同步换血治疗新生儿高胆红素血症患儿12例，经精心护理取得满意效果，现将护理经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患儿12例，男9例，女3例。日龄1～8 d。其中足月儿8例，早产儿4例。ABO血型不合7例，RH血型不合1例，葡萄糖－6－磷酸脱氢酶(G－6－PD)缺乏症2例，败血症1例，不明原因1例。换血指征以《实用新生儿学》第3版为标准[3]。

1.2 方法

1.2.1 血源选择及换血量 RH血型不合溶血者，选用RH血型同母亲、ABO血型同患儿的全血;ABO血型不合者，用O型洗涤红细胞及新鲜AB型血浆;败血症、G－6－PD缺乏和原因不明者用与患儿同型的全血。术前抽血检查肝功能、胆红素、血气分析、血培养加药敏、血常规、电解质、输血前四项等，并做好交叉配血试验，通知血库准备3 d以内新鲜血液。一般换血量按照新生儿血容量2倍(即2×80 ml/kg)来准备，换血量以150 ～170 ml/kg来计算[4]。

1.2.2 换血方法 选用20 G或22 G静脉留置针开放1条动脉和2条静脉通道，在心电监护无菌操作下以1.5 ml/(kg·min)速度行外周动静脉同步均匀换血，时间约2 h。在换血过程中每输入100 ml血予以静脉补钙1次(10%葡萄糖酸钙1～2 ml以等量10%葡萄糖溶液稀释)[5]。常选择桡动脉、股动脉或肱动脉做血液出血通道，首选桡动脉，开通对侧四肢静脉做血液进血通道。

1.3 统计学方法

采用SPSS 10.0统计学软件，患儿换血前后血清胆红素水平比较采用自身配对t检验。α=0.05。

2 结果

12例患儿均在预订时间内安全完成换血治疗，生命体征平稳，未发生堵塞、出血、血压不稳、低体温、输血反应及感染等并发症，术后血清胆红素明显下降，平均血清胆红素下降率58.69%。患儿换血前后血清总胆红素水平比较见表1。

表1 患儿换血前后血清总胆红素水平比较 (±s，μmmol/L)

表1 患儿换血前后血清总胆红素水平比较 (±s，μmmol/L)

例数 血清胆红素换血前换血后t值P 12 502.86 ±89.35 12 207.73 ±73.54 8.82值0.00

3 护理

3.1 换血前准备

3.1.1 环境准备 12例患儿均在NICU层流洁净病房内进行换血术，换血前紫外线消毒1 h，减少人员走动。室温24～26℃，湿度50% ～60%。

3.1.2 物品准备 20 G或22 G留置针装置、三通管2个，动脉压力延长管3根，储废血瓶1～2个，50 ml及20 ml注射器若干、肝素钠1支、250 ml生理盐水1瓶，含1 U/ml的肝素盐水稀释液1瓶，10%葡萄糖酸钙1支，10%葡萄糖注射液1瓶，准备血源。

3.1.3 患儿准备 将患儿置于远红外辐射抢救台上保暖，连接心电监护仪，监测血氧饱和度和呼吸、血压、心率、体温等生命体征。建立两条外周静脉通道，一条作为换血时输入血液的通道，另一条为术中药物输入的通道。同时协助医师做好动脉穿刺放置留置针，为换血时的放血通道。妥善固定好患儿四肢。术前禁食2～4 h，紧急时可用胃管抽空胃内容物。遵医嘱给予苯巴比妥钠、白蛋白、蓝光照射等治疗。

3.2 换血过程中的护理配合

3.2.1 保持动静脉畅通，维持出入血量平衡 认真核对血液，准确无误后输入。根据患儿体重及换血总量准确调节输血速度，保证出入量平衡。观察穿刺部位有无外渗或异常情况，保持静脉通道畅通。同时戴无菌手套，协助医师在动脉留置针尾部接上2个三通装置，三通管两侧端分别接含1 U/ml的肝素盐水稀释液(用于冲管)和20 ml注射器(用于抽血)，远端接延长管至废血瓶。严格无菌操作，抽血速度与血液输入速度相同。注射器一用一换，避免污染。抽血过程中定时用肝素盐水稀释液冲管，防堵塞以保抽血顺利。

3.2.2 病情观察和记录 做好呼吸、心电及血氧饱和度监护，每隔15 min记录生命体征1次，密切观察患儿面色、神志、吸吮、全身反应、皮肤颜色等情况。有异常立即报告医师并处理。准确记录每次换血时间、抽出和输入的血量、用药和换血故障等。

3.2.3 观察体温的变化 新生儿因体温调节中枢发育不完善，产热少，散热快，加之因身体暴露、大量换血使体温降低，故要注意保暖和肢端体温的变化，保持体温在36.5～37℃，防低体温和硬肿症的发生。

3.2.4 血标本送检 于换血前及结束后在同一动脉分别留取血标本送检，包括血常规、血清胆红素、血糖、电解质、血培养等化验，以了解换血效果及防低血糖的发生。

3.3 换血后护理

3.3.1 继续监测生命体征 观察患儿神志及生命体征。术后2 h内每30 min测量血压1次，稳定后每小时监测1次。每小时监测体温1次，正常后每4 h监测1次。注意观察穿刺部位有无出血及渗血，保持切口处纱布洁净，防止感染并注意保暖。

3.3.2 监测黄疸及光疗 术后血液送检验做生化检查，观察有无低血钙情况。患儿继续光疗，观察黄疸消退情况。定期复查血清胆红素。

3.3.3 合理喂养 术后无异常情况无须禁食，情况好者可试喂糖水，逐渐正常喂养。注意观察患儿有无呕吐、腹胀、便血等异常，防止坏死性小肠炎、结肠炎的发生。

4 讨论

重症高胆红素血症的严重并发症是胆红素脑病，后者的幸存者中75% ～98%患有严重的神经系统后遗症[6]。换血疗法是治疗新生儿严重高胆红素血症最迅速有效的方法。换血可减轻胆红素脑病所造成的神经系统损害，改善患儿的预后。过去换血疗法多采用脐静脉插管换血，经比较，外周动静脉同步换血具有以下优点:(1)简单:操作简单易行，选择的空间较大，不需要特殊插导管，而脐静脉插管相对复杂，尤其是对日龄偏大的新生儿。(2)安全:脐静脉插管为单管交替抽注，易影响肠道血流灌注压，造成肠坏死，放血过快又可引起脑室出血。而外周动静脉同步换血，抽血和输血同步进行，减少了血压波动和血流动力学紊乱，消除了上述并发症。(3)效果好:动静脉同步换血，动脉端的血液只出不进，静脉端的血液只进不出，管道中不存在不能交换的血量，而脐静脉插管抽血则存在此问题[7]。因此，外周动静脉同步换血是一种安全、操作简单、效果好易于推广的换血方法。

换血疗法属于侵入性治疗，有可能使患儿机体内环境发生变化，也可能对患儿的生命体征造成影响[8]，以至引起严重的并发症，因此，换血前医师应向患儿家长讲解换血治疗的重要性和必要性及存在的风险，取得家属同意并在特殊治疗单上签字，以免发生医疗纠纷。总之，换血成功与否与术前准备(血源、患儿及用物)、动静脉通道的顺利建立及畅通、术中医护密切配合、术后生命体征和病情的监护以及正确落实各项护理措施等是换血成功的关键。

[1]周 茜，胡庆军.外周动静脉双路同步换血治疗新生儿高胆红血症的护理[J].中国煤炭工业医学杂志，2006，9(12):1326－1327.

[2]李锐钦，邓皓辉，张素芳.外周动静脉同步泵换血疗法[J].中国当代儿科杂志，2002，4(1):63 －64.

[3]金汉珍，黄德珉，官希吉主编.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2004:308－313.

[4]李锐钦，邓皓辉，张素芳.外周动静脉同步换血换血量与胆红素水平关系的研究[J].中国实用儿科杂志，2001，16(11):660－662.

[5]张 楠，耿秋菊，王 芯.同步换血治疗新生儿重症高胆红素血症32例护理体会[J].齐鲁护理杂志，2007，13(11):56－57.

[6]吕瑗玲.新生儿外周动静脉同步换血疗法的临床应用[J].中华现代儿科学杂志，2006，3(1):36 －37.

[7]叶 晴.外周动静脉同步换血治疗新生儿重度高胆红素血症45例护理体会[J].齐鲁护理杂志，2006，12(4A):593 －594.

[8]陈丽萍，林冰清，李于凡，等.外周动－静脉同步换血治疗新生儿高间接胆红素血症护理体会[J].青海医药杂志，2005，35(5):52－53.