门诊内镜治疗胆总管结石的临床应用与护理

徐红艳 向海燕

徐红艳:女，本科，主管护师

外科微创技术尤其是内镜技术的日益成熟，使越来越多的患者从中受益。同时，不少医院正面临着床位周转困难和降低医疗费用的双重压力。而随着微创外科的发展，ERCP(内镜下逆行胰胆管造影，endoscopic retrograde cholangiopancreatography)+EST(内镜下乳头括约肌切开术，dndoscopic sphincterotomy)具有口中取石、不开刀、创伤小、恢复快、可重复性、疗效肯定等优点［1］，已成为治疗胆总管结石的新趋势。2007年8月～2010年7月，我院普外科门诊选择性完成了电子十二指肠镜治疗单纯胆总管结石50例，取得了满意的效果，并与同期住院行内镜治疗胆总管结石进行了对照研究与管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择门诊和住院内镜治疗单纯胆结石患者100例，男48例，女52例。年龄18～76岁，平均47岁。病史3个月～10年。均有不同程度的胆绞痛史，无肝内胆管结石病例。均无上腹部手术史。其中门诊内镜治疗50例(A组)，住院内镜治疗50例(B组)，两组在年龄、性别、ASA分级等方面比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

A组在门诊行ERCP+EST治疗;B组住院行ERCP+EST治疗。先行ERCP术，确诊后即行EST术。在X线监视下行网篮取石、网篮碎石、球囊取石。对乳头水肿明显，怀疑结石未取尽，结石较大机械碎石困难者，年龄较大不能耐受长时间治疗及黄疸严重者实施内镜下鼻胆管引流术(ENBD)［2］。

1.3 观察指标

观察两组患者的各项治疗指标，包括:手术成功率、手术时间、术后恢复进全流食时间、术后恢复进低脂半流食时间、术后并发症发生率、术后留院时间和总治疗费用等。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验及校正χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 门诊治疗(A组)与住院治疗(B组)围术期观察指标比较

两组病例中，均未发生穿孔等严重并发症及死亡病例。A组一次取石成功48例(胆总管结石直径＜15 mm)，2例(胆总管结石直径＞15 mm)因结石较大取石不成功改住院行开腹手术。术后并发出血1例，轻度胆管炎1例，经住院保守治疗痊愈;B组一次取石成功48例(胆总管结石直径 ＜15 mm)，1例为泥沙样结石无法取尽，且黄疸严重而选择行ENBD，1例(胆总管结石直径＞15 mm)因结石较大取石不成功改开腹手术。术后并发高淀粉酶血症2例(指ERCP术后淀粉酶升高超过正常2倍以上，时间 ＜72 h，腹痛症状不明显［3］)，经积极治疗后痊愈。通过对比，手术成功率、手术时间、恢复进食(全流或半流)时间、并发症发生率及总体满意率两组无显著性差异(P＞0.05)。而术后留院时间和总治疗费用两组有显著性差异(P＜0.05)。

3 围术期护理

3.1 术前准备

了解过敏史，做好碘过敏试验。两组均行常规术前检查，如心电图、B超、X片、CT、磁共振、血常规、凝血功能、血淀粉酶、血生化、肝肾功能等。A组在门诊完成检查后，由医师判断是否合适行门诊治疗。合适者在门诊登记、建档、做好相关知识的宣教、预约手术时间。手术前1 d，患者和术后陪伴的家属到门诊办理手术同意书签字等手续。手术当天，患者提前1 h空腹(禁食水6～8 h)来内镜中心。患者穿着符合拍片要求，不能太厚，并去除金属物品(如皮带、钥匙、首饰)及假牙等［4］。B组则按住院治疗程序进行。

术前均应做好患者的心理护理，介绍手术医师的技术水平及电子十二指肠镜的相关知识，消除其恐惧心理，树立信心，保持良好心态以确保手术顺利进行。

3.2 术后管理

所有患者术后加强体温、脉搏、呼吸、血压、面色及腹部体征的观察，术后2 h和次日晨查血常规及血尿淀粉酶，判断有无感染及胰腺炎的发生。保持良好休息(卧床休息12～24 h)，适当下床活动;禁食12～24 h，如无不适，可由清流质过渡到低脂流质，再到低脂少渣半流，以后逐渐过渡到普食。遵医嘱给予抗炎、输液等治疗，留置有鼻胆管者，加强引流管的护理。同时，注意观察术后有无胰腺炎、高淀粉酶血症、胆管炎、胃肠道出血或穿孔等并发症的发生，发现异常及时报告医师，给予积极对症治疗。

A组患者手术结束后进入门诊留观病房，继续观察治疗。术后第1 d上午，手术医师查看患者，决定患者下一步的去向:(1)离院回家，其标准为:①患者生命体征平稳4～6 h以上。②无恶心、呕吐、剧烈腹痛及腹胀。③术后查血常规及淀粉酶结果基本正常。④患者能自主行走。对术后第1 d回家的患者，嘱到家后与医院保持联系，24 h内由术者负责至少电话联系患者1次。(2)其余患者原地继续观察。术后第2 d，由手术医师判断是离院回家，或是住院进一步观察治疗。本组2例患者并发症经住院抗炎、输液、止血等保守治疗后临床痊愈出院。

B组患者手术结束后，严密观察生命体征的前提下平车护送患者回病房［5］，继续观察、治疗，分别在术后2～4 d出院。本组2例并发症患者经积极抗炎、输液、制酸、抑酶等治疗后临床痊愈出院。

4 讨论

随着微创外科和内镜技术的日益成熟，十二指肠镜技术已成为肝胆胰系疾病诊疗的重要方法。有资料报道，ERCP检查的成功率为93.17% ～96.16%［6］。本研究结果显示，门诊治疗成功率为96%，且无1例严重并发症发生。门诊治疗和住院治疗在手术时间、术后恢复进食时间及并发症发生率、总体满意率等方面无明显差异，证明在医院开展门诊电子十二指肠镜治疗胆总管结石是安全、可行的，是患者愿意接受的。但结合我国具体情况，如交通设施、社区医疗体系、技术条件的限制，该技术暂时受到限制。在实际工作中，为谨慎和安全，也照顾患者的心理，A组在患者行门诊内镜治疗后，即进入留观室进行观察、治疗。次日上午进全流食无不良反应后，再办理离院手续。该结果表明此方法安全可靠，也得到了患者和家属的认可。

根据笔者的初步经验，门诊内镜治疗胆总管结石的要点包括:(1)显著缩短了手术的术前等候及在院时间。(2)减少患者住院的不适感和医院感染发生的机会。(3)体现以人为本的理念，让患者可以自主安排术前检查和手术时间。(4)顺应新医改政策的执行，缓解人们看病难、治病贵的现状。(5)一定程度上缓解医院病床周转困难和降低医疗费用的双重压力。同时，也要充分认识到门诊行ERCP+EST术的潜在危险，掌握好适应证:单纯胆总管结石，直径＜15 mm;无黄疸病史，无严重胆管炎及胆源性胰腺炎病史;无严重的高血压、糖尿病、肺部疾患及中风等病史;可以随时和医院保持联系，陪伴家属可以在家给予较好的观察与照顾;患者和家属愿意接受门诊治疗，签好手术同意书，并良好配合。另外，要做好医患间的交流沟通，加强对患者的心理护理。

近年来，门诊行ERCP+EST术在一些综合性大医院逐渐开展起来，这也充分体现了门诊微创外科的优越性。从长远看，其优点不但节约巨大的医疗资源，也符合我国当前新医改政策和微创外科发展的方向。

［1］王春秀.胆管疾病内镜治疗常见并发症的观察及护理［J］.护理学杂志，2005，20(1):36.

［2］叶晓玲，叶丽萍.内镜下鼻胆管引流的临床应用［J］.中国内镜杂志，2004，10(1):102.

［3］张丽萍，董 娟.内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗老年胆总管结石的手术配合及护理［J］.中国实用护理杂志，2010，26(6):36－38.

［4］毛 玲，陈晓青.ERCP及EST治疗胆总管结石围术期的护理［J］.当代护士(学术版)，2006，12(9):13.

［5］刘小明主编.介入专科护理［M］.长沙:湖南科学技术出版社，2010:156.

［6］龙 迎.ERCP治疗胆总管结石的术中配合及护理［J］.护理实践与研究，2010，7(7).:121 －122.